Adana’da bir devlet hastanesinde görevli 43 yaşındaki Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı Dr. Şule Gül Aydın (Ş.G.A.), nöbeti sırasında yaşadığı kas ağrısı için sistem üzerinden talep ettiği ilacın isim benzerliği kurbanı oldu. Kas gevşetici yerine yanlışlıkla anestezi ilacı enjekte edilen hekim, solunumunun durması üzerine entübe edilerek yoğun bakıma alındı. Olayla ilgili geniş çaplı adli ve idari soruşturma başlatıldı.
Sistemdeki Ölümcül Hata: Muscoril Yerine Muscuron
Olay, Adana Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde meydana geldi. İddialara göre, nöbetçi olduğu sırada kas ağrısı yaşayan Dr. Şule Gül Aydın, kendi adına sistem üzerinden ilaç istemi oluşturdu. Ancak bilgisayar ekranında benzer ticari isimlere sahip olan iki ilaç alt alta yer alıyordu. Doktor, basit bir kas gevşetici olan “Muscoril” yerine yanlışlıkla “Muscuron” isimli ilacı seçti. Eczane birimi de sistemde görünen bu ilacı hazırlayarak servise gönderdi.
| İlaç Adı | Beklenen/Gerçek Etki | Tıbbi Kullanım Alanı |
| Muscoril | Ağrıyı hafifletme, kasları gevşetme | Poliklinik ve servislerde basit kas spazmları |
| Muscuron | Tüm çizgili kasları ve solunumu felç etme | Ameliyathanelerde ve yoğun bakımlarda anestezi |
Olay Anı ve Geciken Entübasyon İddiası
İlacın servise ulaşmasının ardından, gelen flakonun Muscoril olduğunu düşünen uzman hekim, servisteki bir ebeden ilacı kendisine enjekte etmesini rica etti. İğnenin yapılmasından çok kısa bir süre sonra Dr. Aydın’ın vücudunda yoğun bir uyuşma ve yanma hissi başladı.
“İlaç çok yaktı, boğazım yanıyor… Çabuk asistanı çağırın, beni entübe etsin.”
Bu son sözlerin ardından yaklaşık 5-10 dakika içerisinde nöromüsküler blokaj (kas felci) gelişti ve solunum kasları durdu. Solunum arresti tablosuna giren doktora yönelik entübasyon sürecinde gecikme yaşandığı öne sürüldü. Reanimasyon yoğun bakım ünitesine alınan hekimin, nörolojik durumunu gösteren Glasgow Koma Skalası’nın 3 (en düşük seviye) olduğu bilgileri paylaşıldı.
Soruşturma Başlatıldı
Olayın ardından Adana’daki yetkili merciler harekete geçerek hem idari hem de adli soruşturma başlattı. Ayrıca, aynı klinikte daha önce de bu iki ilacın isim benzerliği nedeniyle karıştırıldığı, ancak o vakada hızlı müdahale sayesinde hastanın kurtarıldığı iddiaları da araştırılan konular arasında yer alıyor.
Sağlıkhaberi.net Yorumu: LASA İlaçlar ve Elektronik Reçete Sistemlerindeki Ölümcül Tuzaklar
Adana Şehir Hastanesi’nde yaşanan bu trajik olay, tıp literatüründe LASA (Look-Alike, Sound-Alike – Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar) olarak bilinen ve tüm dünyada hasta güvenliğini en çok tehdit eden majör risklerden birini acı bir şekilde yeniden gündeme getirmiştir. Bir jinekolojik onkoloji uzmanının, şifa bulmak için kendi eliyle girdiği istem sonucu yoğun bakımlık olması, sistemdeki çoklu güvenlik açıklarının (İsviçre Peyniri Modeli) tam anlamıyla üst üste çakışmasıdır.
Bu olayda zincirleme hatalar silsilesi göze çarpmaktadır:
-
Yazılım Arayüzü: Elektronik order (istem) sistemlerinde Muscoril ile Muscuron gibi biri basit kas gevşetici, diğeri solunumu durduran iki zıt ilacın alt alta listelenmesi ve seçimi sırasında ekranda “DİKKAT: Yüksek Riskli İlaç” uyarısının çıkmaması sistemsel bir faciadır.
-
Eczane Onayı: Ameliyathane veya yoğun bakım dışındaki standart bir servisten (Kadın Doğum) nöromüsküler blokör (Muscuron) istendiğinde, klinik eczacının veya otomasyon sisteminin bu olağandışı durumu fark edip istemi reddetmemesi ikinci kırılamayan bariyerdir.
-
Son Kontrol: İlacı uygulayan sağlık personelinin (ebe/hemşire) “5 Doğru Kuralı”nı işletememesi, yani ilacın etiketini ve endikasyonunu uygulamadan hemen önce teyit etmemesi ise son bariyerin çöküşüdür.
Eğer iddia edildiği gibi aynı klinikte daha önce de benzer bir “ramak kala” olayı yaşandıysa ve yönetimsel/sistemsel bir tedbir alınmadıysa, bu durum basit bir insan hatası (malpraktis) olmaktan çıkıp ağır bir idari hizmet kusuruna dönüşmektedir. Dr. Şule Gül Aydın’a acil şifalar dilerken, sağlık bakanlığı‘nın tüm hastane bilgi yönetim sistemlerinde (HBYS) LASA ilaçlar için renkli/uyarılı tasarım algoritmalarını acilen zorunlu kılması gerektiğini vurguluyoruz.
Olayın adli boyutları ve “ramak kala” bildirimlerinin yasal süreçleri hakkında daha detaylı bir mevzuat özeti hazırlamamı ister misiniz?
