Değerli Meslektaşlarım, Sağlık Meslek Mensupları ve Okurlar,
ÖRNEK OLAY – 4: Yatan Hasta Servisinde çalışan Serdar Hemşire, beş aylık bir süre için Acil Servis Biriminde çalışma amacıyla görevlendirilmişti. Acil Servis Sorumlu Hemşiresi Mehmet Bey, birime desteğe gelen meslektaşına çalışma alanlarını gezdirerek, ilgili Birim hakkında (malzemeler, yapılan hemşirelik uygulamaları, birim içi alanlar vs.) açıklama ve bilgilendirmelerde bulunuyordu. Cerrahi müdahale alanını daha ayrıntılı bir şekilde ekip arkadaşına anlattı, açıkladı zira beş aylık süre boyunca Serdar Bey, söz konusu alanda mesleki görevlerini yerine getirecekti.
Birim tanıtımı sırasında Serdar Bey, yeni sorumlu hemşiresinin bir cümlesinde dikkatini topladı ve ona iyice yoğunlaştı. Yeni sorumlusu sözlerine devam etmeden önce: ‘yaraya süturu biz mi atıyoruz?’ diye sordu. Mehmet Bey: ‘Acil Servis oldukça hareketli bir alan, sütur atmak için çoğu zaman boşta bir hekimimiz maalesef olmuyor, zorunlu olarak bu görevi biz yerine getiriyoruz.’ şeklinde yanıtladı. Serdar Bey ise: ‘Anlıyorum sizi fakat biz hemşirelik eğitimi sürecinde bununla ilgili bir ders ve eğitim almadık, bu kuruluşa başlarken de aynı konuda herhangi bir eğitim sürecinden de geçmedik dolayısıyla bu uygulamanın doğru olmadığını düşünüyorum.’ der. Mehmet Bey, yeni ekip arkadaşının görüşüne hak verir fakat açıklamasına ne şekilde devam edeceğini bilemez. Adeta çıkmaz bir yola girmiş gibi hisseder. Mevcut sorun hakkında nasıl bir yol izlemesi gerektiği hususunda düşüncelere dalar…
AÇIKLAMALAR
2709 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 123. maddesinin bir bölümünde; ‘idare, kuruluş ve görevleriyle bir bütündür ve kanunla düzenlenir.’ ibaresi bulunmaktadır. Bunun anlamı, idare hukukunda yetkisizlik esastır, yetki ise istisnadır dolayısıyla sağlık meslek mensupları kural olarak, düzenlemelerde kendilerine verilen görev, yetki ve sorumlulukları yerine getirebilirler.
6283 sayılı Hemşirelik Kanunu’nun 4. maddesinin bir bölümünde, ‘Hemşirelerin birinci fıkrada sayılan hizmetlerde çalışma alanlarına, pozisyonlarına ve eğitim durumlarına göre görev, yetki ve sorumlulukları Sağlık Bakanlığınca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.’ İbaresi bulunmaktadır. Söz konusu Yönetmelik ve eklerine bakıldığında ise; yalnızca Ek – 3’te sütur ibaresi geçmektedir ve hekim ile birlikte yapılabileceği açıkça belirtilmiştir dolayısıyla mevcut bir yarayı değerlendirip, sütur atılıp atılamayacağını, atılacak ise öncesinde lokal anestezik ilaç uygulanıp uygulanmayacağını, uygulanacak ise ne kadar dozda ve hangi bölgelere uygulanacağına hekim karar verir, hemşire ise hekimi bu süreçte asiste eder, ona bir sağlık meslek mensubu olarak gereken profesyonel desteği sağlar.
Kıymetli okurlar, özellikle de sağlık hizmeti sunumunda her uygulama yeterli bir bilgi birikimini gerektirir. Şeklen basit gibi görünen her uygulamanın ardında, uzun süren bir eğitim süreci bulunmaktadır. İnsan, son derece karmaşık dolayısıyla birçok değişkenin bir arada bulunduğu bir varlıktır. Hizmet sunumu sırasında yapılan tüm uygulamalarda, bu durum göz önünde bulundurulur. Genel standartların dışında ek olarak, bireysel farklılıklar da bulunmaktadır.
Enjeksiyon uygulaması üzerinden konuyu biraz daha açıklayalım. Bir hastaya enjeksiyon uygulaması yapılacaksa; öncelikle bu uygulama hasta için uygun mudur, bu değerlendirilir zira bazı hastalarda, özel durumlarından dolayı tercih edilmemektedir. Uygun ise ilgili hemşire, gereği gibi ellerini (usulü vardır) yıkar, eldivenini giyer ve hastaya özgü olarak onun cilt temizliğini yapar zira standardın dışında bir cilt temizliği de gerekli olabilir. Hastasının kilosuna göre standart uygulama dışında farklı bir uygulama yöntemini tercih edebilir. Uygulama sonrası yine, hastasına özgü bir bakım hizmeti gerekebilir. Tüm uygulamalar tıp biliminin öngördüğü kurallar çerçevesinde ve hastaya özgü bir şekilde planlanır ve yapılır. Basit gibi görülen bir uygulama sırasında gereken önlemler alınmazsa ve gereği gibi yapılmazsa hasta zarar görebilir. Verilecek her karar, yoğun bir bilgi ve beceri birikimini gerektirir. Enjeksiyon için ilacı hazırlarken de aseptik kurallara uyar, uymak zorundadır. Örneğin, enjektörün bazı bölgelerine dokunmamalıdır zira ilacın sterilitesini (tertemizliğini) bozar.
Uygulaması son derece basit gibi görülen, başka bir uygulamayı da örnek olarak açıklayalım. Bir hastaya yapılan soğuk veya sıcak uygulamanın da belirli kuralları vardır, söz konusu kurallara uyulmazsa, hastada deri bütünlüğünü bozan ileri derece yanık gibi ciddi durumlar meydana gelebilir veya uygulama, etkili bir şekilde yapılamadığı için yarar sağlanamaz. Materyalin doğrudan hastanın cildine temas etmesini engellemek, his kaybı olan hastalarda sık aralıklarla kontrolü sağlamak veya hekimin talimatına göre bir sürede uygulama yapmak, materyale suyu tam olarak doldurmamak, havasını çıkarmak vs. gibi tedbir ve uygulamalar, söz konusu müdahalenin gereği gibi yapılması anlamına gelecektir. Aslında konuya bakış açımız, onu önemsemek ve değer vermek noktasından olmalıdır. Zarar vermemek, gereken önem ve değeri vermekle, gereğini yapmakla ve tedbirleri almakla başlar.
O halde, sütur atımı sırasında da hekimi asiste etmek için hemşirelik uygulamalarını ve bazı önemli temel tıbbi kuralları bilen profesyonel bir kişiye ihtiyaç vardır.
Peki, sütur atma uygulamasını bir hemşire yaparsa ne olur? Müdahalede yetkili biri olmadığı için, kamu hukuku (ceza yaptırımı ve idari yaptırım) ve özel hukuk (tazminat yaptırımı) bakımından sorumluluk doğabilecektir. Yalnızca hemşire bakımından değil, bu konuda işbirliği halinde olduğu hekim ve yeterli idari önlemleri almayan yönetimdeki ilgili kişiler tarafından da sorumluluk doğabilir.
Bir insanın onurunu en fazla zedeleyen bir yaptırım türü olan ceza hukuku bakımından kasten yaralama suç tipinin gündeme gelmesine bir engel bulunmamaktadır zira hukuka uygunluk sebeplerinden olan Kanunun Hükmü (m.24) ve Hakkın Kullanılması (m.26) koşulları gerçekleşmemiştir dolayısıyla yapılan müdahale hukuka aykırı hale gelir. Ayrıca, hasta bakımından da geçerli bir rızadan söz edilemez zira rıza verse bile hukuka aykırı olacaktır. Üstelik, ceza sorumluluğunun doğması için zararın meydana gelmesi de gerekmez zira 1982 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 17. maddesinin bir bölümünde, “Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; …” ibaresi yer almaktadır. Zararın meydana gelmemesi gerekmez, derken neyi kastediyoruz? Hemşire yaraya süturu attı ve sonucunda hastanın yarası, sorunsuz bir şekilde iyileşti. Yine de ceza sorumluluğu doğabilir. Özel hukuk bakımından ise, kural olarak bazı unsurların varlığı gereklidir. Örneğin, zarar yoksa tazmin yükümlülüğü de doğmaz. Hakim, karşısına gelen bir davada hukuku somut olaya uygular. Konumuz bakımından ise, ‘kasten yaralama’ veya somut olaya uygun olan bir suç tipinin uygulanmasına, engel bir durum bulunmamaktadır.
Konuyla ilgili olarak düzenlemelerde birçok hüküm bulunmaktadır. Mevcut birçok düzenlemeden önemli birini daha paylaşalım. Özel hukuk alanının belkemiği olan 4721 sayılı Türk Medeni Kanunu’nun 24. maddesinde; kural olarak kişilik haklarına yapılan her türlü müdahale ‘saldırı’ olarak nitelendirilmiştir. Ancak, aynı maddede belirtilen istisnaların mevcudiyetiyle müdahale hukuka uygun hale gelecektir. O halde, hem kamu hukuku hem de özel hukuk konuya aynı pencereden bakmaktadır.
Acil Servis Sorumlu Hemşiresi Mehmet Bey, nasıl bir yol izlemedir? İlk olarak ekip arkadaşlarıyla bir toplantı yapmalı, görüşlerini almalıdır zira ekip olmak, her şeyden önce profesyonel bir paylaşımda bulunmayı gerektirir. Aynı bakış açısıyla, birimde hizmet verdikleri hekim arkadaşlarıyla da paylaşımda bulunmalı, konuya olan bakış açıları hakkında bilgi edinmelidir. Bu aşamada ortak bir karar alınırsa, idari yönetimle paylaşıma ihtiyaç duyulmayabilir ancak uzlaşma sağlanamazsa, en kısa zamanda randevu alıp başhekimle görüşme sağlamalıdır. Elbette, öncesinde Hemşirelik/ Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürünü bilgilendirmelidir. ‘Hemşirelik/ Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü’ bir makamdır dolayısıyla hemşireler bakımından yapılacaksa ilk yazılı başvuru, hiyerarşik bakımdan söz konusu makama yapılmalıdır. Sözel paylaşımın sonuç vermeyeceği anlaşıldıktan hemen sonra yazılı başvuru geciktirilmeden mutlaka yapılmalıdır. Sözel başvuru, sorunu çözme konusunda iyi niyetin bulunduğunun bir göstergesidir. Sonuç alınamadığı durumlarda yazılı başvuru, silsile yolu ile devam etmelidir. Başvuru usulleri bakımında ‘Sağlık Çalışanlarının Bazı İdari İşlem ve Eylemler Karşısında İzleyebileceği Yollar’ başlıklı yazımızı okuyabilirsiniz. Erişim adresi: https://saglikhaberi.net/yazi/mehtaptekin/saglik-calisanlarinin-bazi-idari-islem-ve-eylemler-karsisinda-izleyebilecegi-yollar/
Hasta ve çalışan güvenliği nedeniyle dik bir duruş sergilenmesi, ortak hareket edilmesi, gereğinin yapılması konusunda çaba gösterilmesi, kararlı olunması, ilgililere bildirimde bulunulması çok önemlidir.
Farklı olasılıklar üzerinde de duralım. Acil Servise, vücudunun birkaç bölgesinde kesileri bulunan bir hastanın geldiğini varsayalım. Hemşire hastayı hızlıca değerlendirdikten sonra – vital bulgular ölçümü, acil değerlendirme soruları – ilgili hekimi bilgilendirir, bu sırada da gerekli olabilecek malzemeleri ve hastayı sütur için hazırlar. Hekim gelir, hastasını değerlendirir, yaraya sütur atmak amacıyla uygun dozda ve ilgili bölgelere lokal anestezik ilacı uygular ve belirli bir süre bekledikten sonra sütur atma işlemini gerçekleştirir. İşlem sonrası, hemşirenin hastaya uygulaması amacıyla tedavi planını oluşturur ve hastanın reçetesini yazar. Hekimin, hastayı ve yarayı değerlendirdikten sonra sütur atma işlemini hemşireye bıraktığı bir durumda ne yapılmalıdır?
Elbette bununla ilgili işleyişin, kurum tarafından öngörülebilir olması ve gereken tedbirlerin en başından alınması gerekirdi. Alınmadığını varsayalım; ilgili hemşire öncelikle ekip arkadaşıyla sözel iletişim kurmalı, uygulamayı neden yapmaması gerekir, yaptığında ortaya çıkabilecek sorunlar hakkında onu bilgilendirir, ceza sorumluluğunun şahsi olduğunu, talimatın yazılı yapıldığı durumda bile kendisiyle birlikte ikisinin de sorumluluktan kurtulamayacağını sabırla açıklar. Fikir birliğine varılabilir ve gereği yapılabilir ki beklentimiz de bu yöndedir, çalışan ve hasta güvenliğini sağlamak amacıyla gerekenin, gereğince yapılmasıdır… Aksi bir durumda ilgili hemşire, durumu o mesaide bulunan yöneticisi, netice alamadığında kurumdan sorumlu yönetici ile (sırasıyla) paylaşarak, müdahalede bulunmama gerekçelerini açıklayarak, derhal bilgilendirir. Yaşanan olayı gerekirse tutanak altına alır. Amacın çalışan ve hasta güvenliğini sağlama olması gerektiği, bir kurumdaki tüm sağlık meslek mensuplarının bu konuda ortak bir amaç taşıması gerektiği, sorunlara ekip bilinciyle yaklaşılmasının gerekliliği, sağlık hizmeti sunumunun ancak profesyonel bir bakış açısıyla gereği gibi sunulabileceği gerçeği ise unutulmamalıdır. Bu nedenlerle sorun, asla kişiselleştirilmemeli amacın dışına çıkılmamalıdır! Bu ilkemiz, sağlık hizmeti dahası, tüm kamu hizmetleri sunumu sırasında yaşanabilecek sorunlar bakımından da geçerli esas kuraldır.
Bakınız, müdahaleyi hukuka uygun bir şekilde yapmak gerçekten de zor bir uygulama değildir. Sütur atma konusunda hemşirelerden destek alınması gerekiyorsa; ilgili Bakanlığın organizasyonuyla bir eğitim planlanır ve hemşirelikle ilgili düzenlemeye, sütur atma yetkisi ile ilgili sınırları belirli olan ibareler eklenir. Böylelikle, ilgili birime gelen hastayı hekim değerlendirir, hemşirenin müdahalede bulunabileceği bir vaka ise, istemini ilgili forma (isteme) yazar, hemşire de gerekli müdahaleyi yapar.
Şunu da tüm samimiyetimizle belirtelim ki, yargı mensuplarının gerek bu ve benzer konularda gerekse farklı suç tiplerinde, sağlık meslek mensubunun lehine kararlar verdiği birçok hüküm bulunmaktadır (Örnek bir karar için bakınız: 12. Ceza Dairesi 02.07.2012 Tarihli Kararı, 13207/16578). Ancak, daha önce de belirttiğimiz gibi hakim, önüne gelen bir davada hukukun öngördüğü kuralları gereği gibi uygular dolayısıyla kasten yaralama suç tipi olarak değerlendirmesine engel bir durum bulunmamaktadır. Bu yönde bir değerlendirme yapıldığında ise, uygulanabilecek yaptırımın derecesi daha ağır olabilecektir. Hukuka uygunluk sebepleri veya kusurluluğu ortadan kaldıran haller bakımından ise konuya ilişkin olarak görüşlerimiz saklıdır, söz konusu başlıkları ele aldığımızda, somut olay üzerinden açıklamalarımız olacaktır.
Bilgilerinize saygılarımla sunarım.
