Burdur Devlet Hastanesi’nde geçtiğimiz mayıs ayında yaşanan ve 33 diyaliz hastasının zehirlenerek çevre illere sevk edilmesiyle sonuçlanan büyük tıbbi felaketin ardındaki sır perdesi aralandı. Tamamlanan savcılık iddianamesi ve bilirkişi raporları, hastane altyapısındaki korkunç bir ihmaller zincirini gün yüzüne çıkardı. Rapora göre; kazan dairesinden sisteme sızan antifrizli su doğrudan diyaliz cihazlarına ulaşarak hastaların vücuduna girdi.
25 Mayıs 2024 Cumartesi günü, Burdur Devlet Hastanesi diyaliz ünitesinde sabah ve öğle seanslarında tedavi gören hastalar; baş dönmesi, şiddetli mide bulantısı ve şuur bulanıklığı gibi ağır akut belirtilerle hastaneye geri dönmeye başladı. Krizin fark edilmesi üzerine o gün diyalize giren tüm hastalar acilen geri çağrıldı. Yapılan ilk müdahalelerin ardından durumu kritikleşen 33 hasta; Afyonkarahisar, Isparta, Antalya, Bucak ve Denizli’deki çeşitli tam teşekküllü hastanelere ve özel diyaliz merkezlerine sevk edildi.
Bilirkişi Raporundaki Zincirleme İhmaller
Sağlık Bakanlığı tarafından görevlendirilen uzman bilirkişi heyetinin hazırladığı rapor, akıllara durgunluk veren bir mühendislik ve teknik işletme zafiyetini ortaya koydu. Hastaların kanını temizlemesi gereken ultra saf su sistemine, ölümcül kimyasalların nasıl karıştığı madde madde belgelendi.
Faciayı Getiren 3 Ölümcül Hata:
-
Antifriz Sızıntısı: Hastanenin kazan dairesinde kullanılan antifrizli suyun, ters osmoz (saf su) ve diyaliz su sistemine karıştığı tespit edildi.
-
Açık Unutulan Vana: Sistemin güvenliğini sağlaması gereken by-pass hattı üzerindeki küresel vananın personel tarafından açık unutulduğu belirlendi.
-
Görmezden Gelinen Alarmlar: Hidrofor sisteminin ciddi arıza uyarıları vermesine rağmen, teknik ekip tarafından bu uyarılara zamanında ve doğru müdahale edilmediği saptandı.
3 Şüpheli İçin Hapis İstemiyle Yargılama Başlıyor
Olayın ardından başlatılan adli soruşturma kapsamında; hastanede görevli elektrik teknisyeni İ.S., tekniker M.C. ve hastane yapımında görevli yüklenici firma makine mühendisleri G.A.S. ile Y.A. gözaltına alınmıştı. G.A.S. ve Y.A. çıkarıldıkları mahkemece tutuklanarak cezaevine gönderilmişti.
Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından hazırlanan ve Burdur 2. Ağır Ceza Mahkemesi tarafından kabul edilen iddianamede; elektrik teknisyeni İ.S., tekniker M.C. ve makine mühendisi Y.A. hakkında “taksirle ölüme sebebiyet verme” ve “taksirle yaralama” suçlarından dava açıldı.
Hangi Ölümlerde “İlliyet Bağı” Bulunmadı?
Facia sonrası Antalya’da tedavi gören hastalardan Mustafa Demir (70), Saniye Aksöz (88) ve Somali uyruklu Amina Abas Jama (67) hayatını kaybetmişti. Ancak Adli Tıp Kurumu (ATK) raporları, hukuki sürece yeni bir boyut kazandırdı.
İddianamede yer alan ATK verilerine göre;
-
Saniye Aksöz ve Amina Abas Jama: Kanlarında diyaliz cihazlarından bulaşabilecek ‘etilen glikol’ (antifriz) gibi toksik maddelere rastlanmadı. Ölümlerinin mevcut diyabet, kronik böbrek ve kalp yetmezlikleri gibi ek hastalıklardan kaynaklandığı ve olayla doğrudan illiyet (nedensellik) bağı bulunmadığı oy birliğiyle mütalaa edildi.
-
Osman Ali Gönüllü: Aylar sonra, 16 Temmuz’da vefat eden hastanın ölüm nedeninin pankreas kanseri olduğu belgelendi.
Bu adli tıp tespitleri doğrultusunda, sanıklar hakkında söz konusu bu hastaların ölümlerinden dolayı “ek kovuşturmaya yer olmadığı” kararı verildi.
Sağlıkhaberi.net Yorumu: Altyapı Çökerse, Tüm Klinik Hizmet Enkaza Döner
Diyaliz üniteleri, suyun biyolojik ve kimyasal saflığının doğrudan “yaşamla ölüm” arasındaki o ince çizgiyi belirlediği, hastanelerin en hassas sinir uçlarıdır. Burdur Devlet Hastanesi’nde yaşanan bu trajedide; hemşirelerin damar yolunu doğru açması veya hekimin doğru diyalizat reçetesini yazması hiçbir işe yaramamıştır. Çünkü onları arkadan destekleyen, görünmez ama en kritik unsur olan “teknik altyapı” çökmüştür. By-pass vanasının açık unutulması ve hidrofor alarmlarının teknik ekipçe görmezden gelinmesi, sadece bir mühendislik hatası değil, hastaların damarlarına antifriz zerk eden kolektif bir cinayet mekanizmasıdır.
Bu korkunç olay; hastane yönetimlerinin sadece doktor ve hemşire kadrosuna değil, aynı zamanda teknik birimlerin liyakatine ve kalite kontrol süreçlerine ne kadar hayati bir önem atfetmesi gerektiğini en acı şekilde kanıtlıyor. Yeni yapılan, modern ve devasa hastane binalarıyla övünürken, o binaların damarlarında dolaşan suyun ve oksijenin güvenliğini sağlayacak liyakatli teknik personelleri istihdam edemezsek, şifa merkezleri bir anda felaket alanlarına dönüşebilir. Böylesi bir skandalda faturanın sadece alt kademedeki teknisyene değil, o sistemin denetimini ve kabulünü yapan en üst zincire kadar kesilmesi, adaletin ve gelecekteki hasta güvenliğinin tek teminatıdır.
