Bu yazımı, sağlık sektörünü çoğunlukla dosya ve karar metinleri üzerinden değerlendiren hukuk mesleği mensuplarına, ameliyathanelerin iç dinamiklerine dair bir perspektif sunmak amacıyla kaleme aldım. Hukuk mesleği mensuplarına bir rehber, sağlık mesleği mensubu tüm meslektaşlarıma bir farkındalık olması dileği ile.
Ameliyathaneler, sağlık sektöründe ekip iş gücünün yoğun görüldüğü karma disiplinli çalışma alanlarıdır. Günümüzde ise çoğu hukuk metinlerinde, yargı kararlarında komplikasyonların, hatalı mesleki uygulama iddialarının geçtiği (malpraktis) mekanlar olarak görünüyor. Oysaki bu alan, yalnızca cerrahi müdahalelerin değil; güç ilişkilerinin, zaman baskısının ve hiyerarşik dinamiklerin eş zamanlı işlediği bir çalışma düzenidir.
Her ne kadar ameliyathanelerin işleyişi ekip çalışmasına dayansa da fiilen belirgin bir hiyerarşik yapı içerisinde faaliyet gösterir esasen. Cerrahın operasyon üzerindeki belirleyici konumu, diğer sağlık personellerinin zaman zaman mesleki özerkliğini sınırlayabilecek bir güç asimetrisi yaratabilmektedir. Bu durum, özellikle ameliyathane hemşirelerinin özen yükümlülüğünün değerlendirilmesinde önem arz etmektedir. Zira hukuki tahlil yalnızca prosedürel bir eksikliğe odaklandığında, somut olayların gerçekleştiği organizasyonel bağlam bilahare göz ardı edilmiş olur.
Ameliyathanelerde hiyerarşik baskıların, sağlık meslek mensupları üzerinde hukuki hata riski yaratabilecek etki barındırdığı izahtan varestedir. Süre baskısı, performans beklentisi ve otoriteye karşı çıkma konusunda çekinceler, sağlık ekibinden beklenen ortalama özen standardını zedeleyebilmektedir. Çoğu hastanede, cerrahın aceleci tutum ve tavrı, kapıda bekleyen vakaların yetişmesi için mevcut ameliyatların ortalama süreden çok daha hızlı bitmesi tüm sağlık ekibini riske sokan, dava yoluna davetiye çıkaran malpraktise zemin hazırlamaktadır. Elbette idarelerin organizasyonel baskısı, hastaların çok birikmiş olması, hastanelerin lojistik ve teknik sorunları bu duruma yol açabildiği aşikardır.
Buna rağmen bir malpraktis (mesleki uygulama hataları) iddiası söz konusu olduğunda dosyaya yansıyan genellikle ‘sayım eksikliği’ ya da ‘protokol ihlali’ olur. Ancak hukuktaki : Hizmet kusuru ve Organizasyon kusuru kavramları, sorumluluğun yalnızca bireysel hataya indirgenemeyeceğini göstermektedir.
Üstelik ekip içi iş bölümü ve çalışma düzeni dışarıdan görüldüğü kadar basit değildir. Ameliyathanelerde hemşireler genellikle scrub (steril) ve sirküle (dolaşan) rollerini dönüşümlü olarak yürütür. Ameliyata birebir cerrahla giren, sterilizasyonu sağlayan ve sürdüren, ekibe cerrahi aletleri veren, materyallerin sayımını yapan ve sterilizasyon süreçlerini yöneten hemşire steril hemşiredir. Aynı ameliyat salonunda sirküle hemşire ise; ekibin malzeme ihtiyacını dışarıdan karşılayan, steril alanda bulunmayan ancak steril hemşireyle birlikte sayım ve ilgili prosedürlerden sorumlu olan kişidir. İkisi dönüşümlü çalışır. Örneğin 08:00-12.30 arasında ameliyata scrub olarak giren hemşire, öğleden sonra sirküle görevini devir almaktadır. Bu çalışma düzeni her hastanede standart olmasa da teamül gereği değişiklik gösterebilmektedir.
Bu iki rol birbirinden bağımsız değildir, aksine birbirini tamamlayan ve yüksek dikkat gerektiren görevlerdir. Hal böyleyken, bazı kurumlarda hemşirelerin tam gün ameliyat salonunda kesintisiz çalıştırılması, öğle arası ve ihtiyaç molalarını dahi kullanamaması, ciddi bir risk teşkil eder. Dikkat dağınıklığı, fizyolojik ihtiyaçların ertelenmesi ve yorgunluk; steriliteyi ve hasta güvenliğini doğrudan etkileyebilecek unsurlardır. Bu durum sadece ameliyat hemşiresi için değil ameliyatı yapan cerrah için de geçerlidir. Ancak devam eden bir ameliyatın bölünemeyeceği, ve ameliyatı başka bir cerraha bırakmanın, devir etmenin hukuki risk teşkil edeceği (hukuka uygunluk şartları gereği hasta sadece ameliyatı yapacak cerrah için onam verdiği ) açıktır , yani ilgili durumun uygulanması açısından ,cerrah perspektifinden, etik olmayacaktır. Ancak yargı dünyasında sağlık meslek mensuplarının taksirli suçlarının değerlendirilmesinde bu somut çalışma koşullarının nazara alınmaması, eksik bir hukuki analiz anlamına gelecektir.
Keza ameliyat ekiplerinde farklı unvan ve görev tanımlarına sahip sağlık personelleri de yer almaktadır. ( örneğin ameliyathane teknikerleri, lise mezunu hemşireler, hemşire yetkisi almış ebe kadrosunda olan sağlık mensupları) . Ancak olası bir malpraktis iddiasında primer sorumluluğun kimde olacağı her zaman net değildir. Hukuki sorumluluk tartışması yapılırken sorumluluğun belirlenmesi, sadece kadro unvanına dayanılarak yapılamaz. Görev tanımının kapsamı, yetki devrinin hukuki dayanağı ve kişinin fiilen üstlendiği rol birlikte değerlendirilmelidir. Ameliyathane pratiğinde ameliyat teknikerlerinin cerrahi süreçlere aktif biçimde katıldığı ve birçok sağlık kurumunda bu uygulamanın yerleşik hale geldiği görülmektedir. Bu durum, ekip çalışmasının ve personel istihdamının doğal sonucu olarak değerlendirilmelidir.
Ancak özellikle cerrahi sayımlar gibi hasta güvenliği açısından kritik işlemlerde, olası bir eksiklik yahut malpraktis iddiası gündeme geldiğinde sorumluluğun kime yöneltileceği muğlaktır. Uygulamada, aynı salonda görev yapan ameliyat teknikeri ile ameliyathane hemşiresi arasında fiili görev paylaşımı bulunsa dahi, yazılı görev tanımları ve hukuki sorumluluğu nedeniyle , sorumluluğun ağırlıklı olarak ameliyathane hemşiresine yöneltilebildiği görülmektedir. yürürlükteki Sağlık Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik incelendiğinde, ameliyat teknikerlerinin cerrahi girişimlere birebir katılacağına ya da spanç ve benzeri cerrahi sayımlardan sorumlu olduğuna ilişkin açık bir düzenlemenin bulunmadığı görülmektedir.
Benzer şekilde, tıpta uzmanlık eğitimi alan ve ameliyata giren asistan hekimler bakımından hukuki sorumluluk durumu farklıdır. Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği uyarınca asistan hekimler, uzmanlık eğitim sürecini tamamlamak üzere ilgili eğitmen hocaların gözetiminde görev alırlar. Bu mevzuat, yalnızca uzmanlık eğitiminin çerçevesini çizmekte olup asistanların hukuki sorumluluklarını doğrudan düzenlemez. Bu nedenle yargısal süreçlerde asistan hekimlere bireysel sorumluluk yüklenmesi, yalnızca görevleri ve fiili katkılarıyla orantılı şekilde değerlendirilmeli; eğitim amaçlı sorumluluk ile hasta bakımı sorumluluğu ayrıştırılmalıdır. (Bkz: Resmî Gazete Tarihi: 03.09.2022 Resmî Gazete Sayısı: 31942)
Elbette konusu suç teşkil eden eylemlerden bireysel sorumluluk esas alınarak gerekli yargılama yapılacaktır. Öğrenci statüsü ,eğitim kadrosunda olma durumu ceza sorumluluğunu ortadan kaldıran veya hafifleten bir savunma olarak kabul edilemez. Zira Türk Ceza hukukunun temel ilkelerinden biri suçların şahsiliğidir. (Bkz: TCK M.20)
Anlaşılmalıdır ki ameliyathaneler karma disiplinli ,derya deniz bir alandır. Bu durum dahi sorumluluk analizlerinin yeknesak yapılamayacağını göstermektedir.
Bir diğer dikkat çekici husus, hukuki koruma mekanizmalarındaki eşitsizliktir. Hekimler bakımından zorunlu mali sorumluluk sigortası uygulaması mevcutken, hemşireler için benzer kapsamda sistematik bir güvence yapısının bulunmaması normatif bir boşluk yaratmaktadır.
Unutmayınız ki sağlık hizmeti bir ekip faaliyetidir, riskin ve sorumluluğun dağılımı olağan akışa ve iş koşullarına uygun olması gerektiği kanaatindeyiz.
Öte yandan liyakatli yöneticilerin varlığı, sadece kurumsal verimlilik değil ; hukuki güvenlik açısından da önem taşır. Yönetim kadrolarının mesleki yeterlilik, rüçhan ve tarafsızlık ilkelerinin doğrultusunda belirlenmesi çalışanların motivasyonunu arttırır ve psikososyal riskleri azaltır.
İlgili yöneticilerin iletişime açık olması yahut maiyetinde bulunduğu ekiplerle koordineli çalışabilmesi iş barışı ve ekip verimliliği dinamikleri açısından önem arz etmektedir kıymetli okurlarım. Hukukta rüçhan hakkı kavramı, belirli koşullarda öncelik tanınmasını ifade eder. (Örneğin lisans mezunu hemşire, lise mezunu hemşireye nazaran tercih nedenidir. Yahut yüksek lisans mezunu daha önceliklidir gibi..). Sağlık kurumlarında kıdeme dayalı objektif kriterlerin gözetilmesi, iş barışının korunması bakımından evleviyetle gereklidir.
Son olarak ameliyathane hemşireliğinde uzmanlaşmanın kurumsal ve kadrosal olarak tanınması gerektiği kanaatindeyim. Uzun süre belirli bir cerrahi alanda çalışan hemşirelerin o alana özgü sertifikasyon ve unvan yoluyla uzmanlık statüsü kazanması, hem hasta güvenliğini arttıracak hem de mesleki özerkliği güçlendirecektir. Ameliyathane özelinde düşündüğümüzde, her bir cerrahinin kendine özgü malzemeleri, sterilizasyon süreçleri, vaka dinamiği, tıbbi cihaz akışı ve motor becerileri vardır. Kalp damar cerrahisinde çalışan bir ameliyat hemşiresi ile bir göz cerrahisinde çalışan hemşire aynı minvalde değildir. Her bir cerrahi branşın ihtiyaç duyduğu teknik beceri, motivasyon, anatomi bilgisi, ekip uyumu farklıdır. Sahada uygulamaların, bu teorik yaklaşımlarla çeliştiği görülebilmektedir. Örneğin, nöbet şartlarında daha önce hiç organ nakli ameliyatına girmeyen bir hemşirenin, bu ameliyata girmesi hasta güvenliğini bile isteye riske atmak anlamına gelmektedir. Bu açıdan organizasyonel kusurdan da söz edilecektir. Dolayısıyla idarelerin, nöbet çizelgeleri oluştururken hemşirelerin, ilgili cerrahi branşlardaki performanslarına özgü kıdem matrisleri hazırlamaları ve bu matrise göre planlama yapmaları, bu tür riskli vakaların ve planlama hatalarının önüne geçecektir. Aynı şekilde bu tür özellikli ve tırnak içinde zor cerrahilerin nöbet şartlarında tüm hemşirelerin karşılayabilmesini sağlayan birim içi rotasyonlar yapılmalı, yahut özellikli ameliyatlar için ayrı bir ekip kurulmalıdır. Doğrusu ikinci yöntemdir. Organ nakli veya kalp damar cerrahisi vb yüksek riskli ameliyatlarda, deneyimli ve uzmanlaşmış hemşirelerin görev alması gerekir. Bu nedenle benzer bu tür cerrahiler için ayrı ve kalifiye bir ekip kurulması hasta güvenliği bakımından daha uygun ve etik olacaktır.
Görüldüğü üzere, ameliyathanede çalışan bir hemşire her vakayı karşılayabilecek temel motor becerilere sahip olsa da, uzmanlaşmanın hasta güvenliğini arttıracağı, mesleki doyumu ve yetkinliği güçlendireceği açıktır.
Kurumlarda dönüşümlü ve eksik çalışan hemşireler için uzman olarak ayrı şekilde kadrolaşmanın ihdası şu şartlarda pek gerçekçi değildir, ancak potansiyel risklerin önüne geçmek, malpraktisi önlemek, mesleki iş doyumu ve motivasyonu arttırmak adına köklü değişikliklerin yapılması elzemdir ve bunun için çok zaman kaybetmeden gerekli adımlar bakanlıkça atılmalıdır. Bu sayede keyfi görevlendirmelerin ve psikolojik bezdirilerin (mobbing) azalması mümkündür.. Nasıl ki hastane idarelerinin bir uzman hekimi uzmanlık alanı dışında görevlendirilmesi kabul edilemezse aynı ilke hemşireler için de gözetilmelidir. ( Örneğin ciltle ilgili bir sorun için dermatolojiye gidiyorsunuz, kalkıp bir çocuk hekimine gitmiyorsunuz) .Zaten bu durum hukuka aykırıdır ancak hemşireler için Her yerde çalışır algısı ivedilikle kırılmalı ve profesyonelleşme yolunda daha kalıcı ve radikal girişimler yapılmalıdır.
Netice itibarıyla ameliyathaneneler yalnızca teknik bir çalışma alanı değil; aynı zamanda hukuki sorumlulukların; güç ilişkilerinin ve organizasyonel yapıların kesiştiği bir mekandır. Sorumluluk değerlendirmesi yapılırken steril masanın üzerindeki aletler, spançlar kadar o masanın etrafındaki tüm dinamiklerin görülmesi gerekir. Zira hukuken, sorumluluğun bağlamsal unsurları dikkate alınmadıkça, adaletli yargılanma durumu daima tartışmalı kalacaktır..
Adalet ve sorumluluk bilinciyle kalın…
