Geçen yazımızda Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin sahadaki önemine değinmiş, uygulama ile norm arasındaki mesafeyi tartışmaya açmıştık. Bu yazıda kaldığımız yerden devam ediyoruz.
Yönetmeliğin 41. maddesi, nöbet esaslarını düzenler. Maddenin (c) bendine göre nöbet günleri ancak baştabiplik müsaadesiyle değiştirilebilir. Bu değişikliğin kabul edilebilir bir mazerete dayanması, hastane müdürlüğünce önceden nöbet cetvellerine işlenmesi ve ilgililere duyurulması gerekir. Usul açıktır: Keyfîlik değil, onay mekanizması esastır.
Kâğıt üzerinde sistem nettir.
Ancak uygulamada tablo her zaman bu kadar berrak değildir.
Sahada nöbet değişimleri sıklıkla yaşanmakta; kimi zaman idareciler, puantaj düzenini sağlama veya organizasyon karmaşasını önleme gerekçesiyle nöbet devirlerini sınırlandırmaktadır. Bazı birimlerde bu sınırlandırmalar eşit ve ölçülü uygulanırken, bazı yerlerde personel arasında farklı muamele algısı oluşabilmektedir.
Elbette hastane yönetimi açısından planlama disiplini önemlidir. Özellikle son dakika değişiklikleri, hizmet sürekliliğini ve hasta güvenliğini riske sokabilir. Ancak burada kritik soru şudur:
Sınır nerede başlar, keyfîlik nerede başlar?
Nöbet değişimlerinin tamamen yasaklanması yönetmeliğin ruhuna uygun değildir; zira mevzuat değişimi mümkün kılmıştır. Öte yandan sınırsız bir serbestlik de kurumsal düzeni zedeler. Bu nedenle mesele, yasak koymak değil; objektif, yazılı ve herkese eşit uygulanan kriterler oluşturmaktır.
Aksi hâlde yönetmelik yalnızca dosyalarda yaşayan bir metne dönüşür; uygulama ise kişisel takdir alanına sıkışır
Hukuk devleti, tam da bu noktada kendini gösterir: Kuralların varlığıyla değil, öngörülebilir ve eşit uygulanmasıyla. Yine yönetmeliğin bir maddesinde yazan: Hafta tatillerinde ve resmi tatil günlerinde nöbet tutanlara hizmeti aksatmamak kaydıyla diğer iş günlerinde nöbet süresi kadar izin verilebilir.
Bazı meslektaşlarımdan duyduğum kadarıyla kurumlarında nöbet izni verilmiyormuş. Uygulama hukuka aykırı değil mi, tuttuğum nöbetin parasından feragat ediyorum, kurumun işine gelmez mi? Şeklinde sorular almıştım. İdare bu tür konulara bizim çalışanlar olarak yaklaştığımız gibi yaklaşmaz. Evet parasal olarak belki tasarruf edilse de nöbet izni uygulamasına izin verilirse herkes tuttuğu nöbet kadar izin talep edecektir. Çalışanlar açısından durum senelik izin kullanılmayacağı için daha avantajlı bile olabilir. Kurum açısından bu son derece dezavantaj olur. Çünkü mesaide personel eksikliği yaşanacağı için, hizmet aksayacaktır. O nedenle yönetmelikte bu madde emredici değildir , takdir yetkisine bırakılmıştır. Büyük hastanelerde (örn Şehir hastaneleri,Eğitim-araştırma hastaneleri) nöbet listelerinin geç yayınlanması ile ilgili şikayetlerin olduğu gözlenmektedir. Elbette büyük kurumlarda, organizasyon küçük kurumlara göre daha zor olabilmektedir. Yüzlerce personelin nöbet listesinin hazırlanması, izin durumlarına göre revize edilmesi, sağlık durumları nedeniyle acil raporların alınması sonrası listelerin yeniden düzenlenmesi idari yönetim açısından yönetilmesi daha zor olabilmektedir.
Yönetmeliğin nöbet esaslarında yer alan : Nöbet listeleri normal günler için ayrı, Cumartesi, Pazar, bayram ve tatil günleri için de ayrı olarak düzenlenir. Nöbet listelerinin düzenlenmesinde yıllık izinler dikkate alınır. Maddesinden anlaşılacağı üzere nöbetler , yıllık izinler dikkate alınarak özel günler için ayrı düzenlenmek suretiyle hazırlanmaktadır.
Nöbet listelerinin sistematik olarak geç yayınlanması, personelin dinlenme hakkı ile önceden plan yapma serbestisini zedeleyebilecek niteliktedir. Bu durumun sık ihlal edilmesi durumunda, öncelikle birim sorumlularına durum anlatılmalı ve listelerin makul sürede önceden paylaşılması hususundaki talepler ifade edilmelidir. Durumun devam etmesi durumunda, hiyerarşik yollar gözetilerek bir üst merciye yazılı başvuru yapılmalıdır.
Nöbette geçen önemli olayları yazılı olarak paylaşabileceğiniz nöbet teslim defteri uygulaması sahada yaygındır. Bu defter sanılanın aksine son derece resmi bir belgedir. Oraya yazılanlar resmi olarak değerlendirmeye alınacaktır. Yönetmelikte de geçtiği gibi ; g) Nöbet tutan her meslek grubu için sahifeleri numaralı ve tasdikli bir nöbet defteri tutulur. Nöbetçiler bu deftere nöbetlerinde geçen önemli olayları saat belirleyerek ve bir sonraki nöbetçiye devredilen tıbbi, idari ve teknik işlerle ilgili önerilerini kaydeder. Nöbet defterleri herr gün hastane müdürü tarafından tetkik edilerek gerekleri yapılır. Önemli hususlarda baştabibe iletilir. İbaresi yer almaktadır. Bu tür mühim olaylar gerçekleştiğinde (nöbette yaşanabilecek her türlü ciddi olaylar: şiddet, uygulama hataları,personel ile yaşanan iletişim problemleri, nöbetin normal seyrinden daha yoğun geçmesi vb) durumun tereddüde mahal bırakmayacak açıklıkta nöbet teslim defterine kaydedilmesi gerekir. Zira, yazılı kayıt bilgilendirme aracı değil aynı zamanda hukuki sorumluluğun sınırlarını belirleyen bir delil niteliği taşır. Kayıt altına alınmayan hususun, sonradan ispatı güçlşeşeceği açıktır. Bu nedenle nöbett defterine düşülen her not, idari inceleme ,disiplin süreci veya yargısal denetimde belirleyici rol oynayabilir.
Uygulamada sıkça karşılaşılan bir diğer husus ise, kadrosu hemşire olan bazı personelin fiilen süpervisor veya koordinatör gibi çalıştırılmasıdır. Bu personel sahadaki klinik hizmete doğrudan katılmamakta; ancak buna ilişkin açık ve yazılı bir görevlendirme de bulunmamaktadır.
Oysa Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği çerçevesinde görev, yetki ve sorumlulukların belirli ve öngörülebilir olması esastır. İdare hukukunun temel ilkelerinden biri olan yetki ve görevde belirlilikk ilkesi gereği, personelin hangi sıfatla ve hangi hukuki dayanakla görev yaptığı açık olmalıdır.
Kadrosu hemşire olan bir personelin fiilen yönetimsel veya denetimsel bir pozisyonda çalıştırılması mümkündür; ancak bu durumun yazılı bir idari işlemle tesis edilmesi gerekir. Aksi hâlde ortaya çıkan fiili durum, hem sorumluluk zincirini belirsizleştirmekte hem de eşitlik ilkesine ilişkin soru işaretleri doğurmaktadır.
Zira aynı kadro ve unvana sahip personelin bir kısmı saha hizmetine aktif olarak katılırken, bir kısmının yazılı görevlendirme olmaksızın bu yükümlülükten muaf tutulması, çalışma düzeninde nesnel ve ölçülü bir ayrımın bulunup bulunmadığı tartışmasını beraberinde getirir.
İdare açısından bakıldığında ise yazılı görevlendirme yapılmaksızın sürdürülen fiili uygulamalar, olası bir denetim, inceleme veya hukuki uyuşmazlık durumunda savunulabilirlik sorununa yol açabilir.
Hukuk devleti ilkesinin gereği, görev dağılımının kişisel takdir alanında değil; şeffaf, yazılı ve denetlenebilir kurallar çerçevesinde yürütülmesidir.
Değerli Okurlar, yazımızın son bölümüne yaklaştık. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde adli ihbar ve otopsi başlığı altında düzenlenen hükümler, sahada çoğu zaman teorik bir başlık olarak kalabiliyor. Örneğin ameliyathane pratiğinde bu hükümleri baz alırsak (ameliyathanede çalıştığım için) yazılan hükümler ceza hukuku sorumluluğuna temas eden niteliktedir. Ameliyathanelere getirilen her hasta yalnızca tıbbi bir vaka değildir, bazı durumlarda aynı zamanda potansiyel bir adli vakadır. Ateşli silah yaralanması, kesici-delici alet yaralanmaları, trafik kazası ve şüpheli ölüm ihtimali barındıran her vaka sağlık personeli açısından özel bir dikkat yükümlülüğü doğurur.
Bu noktada ilk aşama, hastanın ameliyathaneye kabulü sırasında üzerindeki eşyaların ve fiziksel durumunun gözlemlenmesidir. Kıyafetlerin yırtık olup olmadığı, üzerinde kan veya yanık izlerinin bulunup bulunmadığı, değerli eşyaların varlığı, hastanın nasıl ve hangi koşullarda getirildiği gibi hususlar yalnızca idari düzen açısından değil delil bütünlüğü bakımından da önem taşır.
Ameliyathane sayım prosedürleri nasıl ki cerrahi güvenliğin temelini oluşturuyorsa, adli vakalarda delil bütünlüğünün korunması da hukuki güvenliğin temelini oluşturur.
Türk Ceza Kanunu’nun 278. maddesi suçu bildirmeme suçunu düzenlemektedir. Daha da önemlisi, tck m. 280 uyarınca sağlık mesleği mensuplarının, görevleri sırasında bir suçun işlendiğine dair belirti ile karşılaşmaları hâlinde durumu yetkili makamlara bildirmemeleri ayrıca suç olarak tanımlanmıştır. Bu hüküm, sağlık personeline sıradan bir ihbar yükümlülüğünün ötesinde, özel bir bildirim sorumluluğu yüklemektedir.
Bilmiyordum savunması, bu noktada hukuki bir güvence sağlamaz** Zira ceza hukukunda bilgisizlik kural olarak sorumluluğu ortadan kaldırmaz; özellikle mesleki özen yükümlülüğü bulunan kişiler açısından daha ağır değerlendirilir. (**bkz: tck m.4 )
Ameliyat sırasında allah korusun hasta kaybedildiği takdirde süreç daha hassas hale gelir. Şüpheli ölüm ihtimali bulunan vakalarda derhal hastane yönetimine ve adli mercilere (varsa eğer hastane polisi vb ) bildirim yapılmalı ,ölüm tutanağı düzenlenmeli (hastanenin ilgili formlarına göz atılmalı ), hasta üzerindeki eşyalar ve varsa tıbbi materyaller muhafaza altına alınmalıdır. Delil niteliği taşıyabilecek hiçbir unsur rastgele teslim edilmemeli veya kayda geçirilmeden işlem yapılmamalıdır.
Örneğin; ateşli silah yaralanması nedeniyle ameliyata alınan bir hastanın ameliyat sırasında ex olması durumunda, mermi çekirdeği, giysiler ve ameliyat sırasında çıkarılan her materyal adli delil niteliği taşıyabilir. Bu tür durumlarda ameliyathane ekibinin yalnızca tıbbi değil, hukuki farkındalıkla hareket etmesi gerekir.
Adli ihbar ve bildirim sürecinin yazılı tutanakla kayıt altına alınması, nöbet teslim defterine işlenmesi ve hiyerarşik olarak bildirilmesi, hem kurumsal sorumluluğun hem de kişisel ceza sorumluluğunun sınırlarını belirler.
Sağlık hizmeti sunumu yalnızca klinik bir faaliyet değildir; aynı zamanda kamu düzeninin korunmasına katkı sunan bir fonksiyondur. Bu nedenle ameliyathane pratiğinde adli ihbar yükümlülüğü, idari bir formalite olarak değil hukuki bir zorunluluk olarak değerlendirilmelidir.
Kıymetli meslektaşlarım ve okurlar, yönetmeliğin derinlerinde gezindik, en önemli hususları naçizane vurgulamak istedik. Sağlık Hukuku ve tıp alanı farklı pencerelerden aslında aynı alana bakar.(insan hayatı). Ortak bir dil sentezleyerek, en parlak haliyle yönetmeliğin satır aralarında kalan bu hususları tartışmaya ve uygulamadaki yansımalarını değerlendirmeye devam edeceğiz.
Sağlıkla kalın.
