Adana‘nın Yüreğir ilçesine bağlı Levent Mahallesi’nde akıllara durgunluk veren bir acil sağlık vakası yaşandı. Kalp krizi geçiren bir vatandaş için bölgeye sevk edilen ambulansın anahtarının müdahale esnasında kaybolması, saniyelerin bile hayati önem taşıdığı süreci adeta durma noktasına getirdi. İkinci bir acil müdahale aracıyla hastaneye ulaştırılmaya çalışılan hastanın vefat etmesinin ardından, olayla ilgili hem adli hem de idari soruşturma başlatıldı.
112 İhbarı ve Evdeki İlk Müdahale
Olay, 7 Mayıs sabah saatlerinde merkez Yüreğir ilçesinin sınırları içerisinde yer alan Levent Mahallesi‘nde meydana geldi. Evinin içinde aniden fenalaşarak yere yığılan M.K.‘nin durumunu gören aile üyeleri, vakit kaybetmeden 112 Acil Çağrı Merkezi ile irtibata geçip tıbbi destek talebinde bulundu. Verilen adrese süratle yönlendirilen sağlık ekipleri, olay yerine ulaştıklarında battaniyeye sarılı vaziyette duran hastaya ev ortamında ilk yardımı uyguladı. Durumu kritik olan ve temel yaşam desteği sağlanan hasta, tedavinin devamı için acil müdahale aracına alındı.
Transfer Aşamasında Beklenmedik Anahtar Krizi
Araç içerisindeki müdahaleler, bilhassa kalp masajı aralıksız sürdürülürken, hiç kimsenin tahmin edemeyeceği bir kriz patlak verdi. Acil servis aracının anahtarı, o karmaşa içerisinde hastanın sarılı olduğu battaniyenin kıvrımları arasına düştü. O saniyelerde görevli personelin gözünden kaçan bu kritik detay, transfer aşamasına geçilmek istendiğinde fark edildi. Şoför koltuğuna geçen görevli kontağı çalıştıramayınca, hem sağlık personeli hem ailenin fertleri hem de çevrede toplanan mahalle sakinleri telaşlı bir arama çalışmasına girişti.
Aracın altına eğilip bakıldı, hatta ambulans insan gücüyle bir miktar ileri doğru itilerek tekerleklerin altı kontrol edildi. Tüm bu çabalara rağmen kayıp anahtar bir türlü bulunamadı. Sokak ortasında yaşanan bu telaşlı dakikalar, çevredeki bir evin güvenlik kamerası tarafından saniye saniye kayıt altına alındı.
Zamanın giderek daralması üzerine olay mahalline takviye olarak ikinci bir 112 aracı sevk edildi. Durumu ciddiyetini koruyan M.K., yeni gelen bu araçla hızla en yakın hastaneye nakledildi. Fakat burada hekimlerin gösterdiği tüm çabalara rağmen hasta yaşama tutunamadı.
Sürecin kronolojik seyri şu şekilde kayıtlara geçti:
-
M.K.‘nin evde fenalaşması ve çağrı merkezine acil ihbar bırakılması.
-
Bölgeye sevk edilen ilk sağlık ekibinin evde müdahaleye başlaması.
-
Hastanın araca alınması ve kalp masajı sırasında kontak anahtarının kaybolması.
-
Sokak ortasında anahtar arama çalışmalarının sonuçsuz kalması.
-
Olay yerine yönlendirilen ikinci ambulansla sağlanan transfer ve hastanede gerçekleşen vefat.
Adli Soruşturma Başlatıldı, İfadeler Alınıyor
Hastanın bu ihmaller zinciri neticesinde vefat ettiğini savunan, birlikte yaşadığı dini nikahlı eşi Ş.A., yasal haklarını aramak üzere adli makamlara giderek sorumlular hakkında suç duyurusunda bulundu. Bu şikayet dilekçesinin işleme konulmasıyla birlikte, savcılık makamı tarafından geniş çaplı bir soruşturma başlatıldı. Polis ekiplerinin mahalledeki görgü tanıklarını dinlemeye başladığı ve sokaktaki kamera görüntülerini inceleme altına aldığı bilgisine ulaşıldı.
Gelişmelerin basına yansımasının ardından Adana İl Sağlık Müdürlüğü yetkili birimleri tarafından resmi bir bildirim yapıldı. Kurum kaynakları, başlatılan idari incelemenin sürdüğünü belirterek süreci şu sözlerle aktardı:
“Ambulans sürücüsünün aynı zamanda sağlık görevlisi olduğu, hastaya kalp masajı yapıldığı sırada anahtarın battaniyenin içine düştüğünün tespit edildiği belirlenmiştir.”
Sağlıkhaberi.net Yorumu: Acil Sağlık Hizmetlerinde ‘İnsan Faktörü’ ve Risk Yönetimi
Acil sağlık hizmetleri, saniyelerle yarışılan ve hata payının kelimenin tam anlamıyla “sıfır” olması gereken son derece hassas bir mekanizmadır. Adana’da yaşanan ve bir vatandaşın vefatıyla sonuçlanan bu trajik olay, sistemin ne kadar kusursuz görünürse görünsün “insan faktörü” ve ufak bir dikkatsizlik karşısında nasıl çökebileceğini acı bir şekilde gözler önüne seriyor. Bir ambulans şoförünün aynı zamanda sağlık görevlisi olarak arkada müdahaleye katılması, ülkemizdeki acil tıp sisteminin standart bir uygulaması olsa da; böylesine kaotik anlarda araç anahtarı gibi hayati bir ekipmanın güvenliğinin sağlanamaması büyük bir risk yönetimi zafiyetidir.
Olayın adli ve idari boyutu elbette bağımsız merciler tarafından aydınlatılacaktır. Ancak bu noktada asıl tartışılması gereken husus, acil durum protokollerinde bu tarz beklenmedik kriz anları için bir “B planının” neden hızlıca devreye sokulamadığıdır. Cebinden anahtarı düşüren personeli tek başına suçlamak yerine, personelin o stresi yönetirken yaşadığı zorluğu, sistemin eksikliklerini ve benzer vakaların tekrar yaşanmaması için alınması gereken teknolojik veya idari tedbirleri konuşmak zorundayız. Anahtarsız çalışan akıllı sistemler, araç içinde sabit yedek anahtar protokolleri veya sürüşten sorumlu ayrı bir personel istihdamı gibi kalıcı çözümler, bu elim vakadan çıkarılması gereken en büyük derslerdir.
