Değerli Meslektaşlarım, Sağlık Meslek Mensupları ve Okurlar,
Örnek Olay – 2: Zeynep Hanım, Kardiyoloji Servisinde hemşire olarak çalışmaktadır. O gün, gece mesaisine gelmiş ve hastalarını gündüz mesaisinde çalışan ekip arkadaşlarından teslim almıştı. Zeynep Hemşirenin hastalarından biri olan Hikmet Bey, hemşire çağrı zili ile hemşiresini çağırarak, huzursuz bir hal içinde olduğunu kendisine iletir. Hemen hastasının yaşam bulgularını ölçen Zeynep Hemşire, nabzın normal değerden oldukça yüksek bir değerde olduğunu tespit eder. Elbette, hastasının heyecanlanarak nabzının daha da yükselmesini önlemek için, nabzın tam değerini değil normal değerden biraz yüksek olduğunu iletir ve durumu, ilgili hekimle paylaşacağını da ifadesine ekleyerek hastasını rahatlatmaya çalışır.
Zeynep Hemşire, zaman kaybetmeden hemen ilgili hekimle telefonda görüşür ve hekim hastaya, anti – aritmik etkisi nedeniyle beta bloker sınıfından olan yüksek riskli bir ilacın, 1 mg dozunda ve damaryolu aracılığıyla uygulanmasına karar verir ancak kararını, yazılı olarak belirtmez. Hastanın hekimi, söz konusu ilacı daha sonra yazılı hale getireceğini iletirken Zeynep Hemşire, uygulama öncesi yazılı hale getirilmesi hususunda ısrarcı olur. Böyle bir durumda, Zeynep Hemşirenin izlemesi gereken/ izleyebileceği yol nedir?
Somut olayda, hukuka aykırı olan veya olabilecek (ihtimaller dahilinde birlikte tespit edeceğiz) durum, talimatın yazılı olarak yapılmamasıdır. Bu nedenle, ilgili amirden (istem yapan hekim) talimatın yazılı olarak iletilmesi talebi yerine, farklı bir yol izlenecektir. Tedavinin uygulanması konusunda üst (amir), ilgili hekimdir.
6283 sayılı Hemşirelik Kanunu’nun 4. maddesinde: ‘….acil haller dışında yazılı olarak verilen tedavileri uygulamak, ….’ İbaresi geçmektedir. Söz konusu ibarede, hemşirenin görev, yetki ve sorumluluklarından yalnızca bir tanesi belirtilmiştir. O halde hemşire, kural olarak hekim tarafından verilen tedaviyi uygular istisna olarak ise, tedavinin yazısız olarak da uygulanması için acil bir halin varlığı gereklidir.
Normlar hiyerarşisinde Hemşirelik Kanunu’nun altında yer olan ve içeriği hemşirenin görev, yetki ve sorumlulukları bakımından daha genişçe düzenlenen, Hemşirelik Yönetmeliği’nin 6. maddesinin c) bendinde konuyla ilgili olarak; ‘Tıbbî tanı ve tedavi planının uygulanmasında; hekim tarafından, acil durumlar dışında yazılı olarak verilen tedavileri uygular, hastada beklenmeyen veya ani gelişen durumlar ile acil uygulanması gereken tanı ve tedavi planlarında müdavi hekimin şifahi tıbbi istemini kabul eder. Bu süreçte hasta ve çalışan güvenliği açısından gerekli tedbirleri alır.’ ibaresi bulunmaktadır. Söz konusu Kanun’daki ‘tedavi’ ibaresine, ‘tanı’ ibaresi de eklenmiştir o halde, hastaya tanı koymak için yapılan uygulamalar da konuya dahil edilebilir. Diğer bir deyişle, kural olarak yazılı verilen tanı ve tedavi istemleri uygulanır, acil durumlarda ise yazısız olarak verilen tanı ve tedavi istemleri de uygulanabilir. Söz konusu hükümde dikkati çeken diğer önemli bir husus, çalışan ve hasta güvenliği bakımından gerekli tedbirlerin alınmasının önemidir. İlgili Kanun’da geçen ‘tedaviler’ ibaresi, tanı ve ilaç uygulamalarından (tedavi) da oluşabilir farklı bir deyişle tanı ve ilaç uygulamaları, tedaviler ibaresinin alt kümesi de olabilir.
Sağlık Bakanlığının ilgili sayfasında (1) ve Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından 26325996 sayısıyla ilgili çalışanlara duyurulan (2), sahada uygulanması zorunlu, idari bir düzenleme olan Sağlıkta Kalite Standartları Hastane rehberine göre sözel istem, hekimin yazılı olarak istem veremeyeceği zorunlu hallerde, istemi ilgili hemşireye sözel olarak iletmesidir. Burada zorunluluk hali dikkati çekmektedir.
Aynı rehberin, ‘İlaç Yönetimi’ ana başlığının ‘İlaç İstemleri İle İlgili Kurallar Belirlenmelidir.’ alt başlığında: ‘İlaç istem süreci, sürece yönelik kurallar ile özel ve istisnai durumlar tanımlanmalıdır.’, ibaresi bulunmaktadır. O halde ilgili kurum veya kuruluşlar tarafından, ilaç uygulamasına yönelik olarak söz konusu durumların belirlenmesi gerekmektedir. Acil ve varsa diğer istisnai haller de bunlardan önemli birisidir.
Söz konusu rehberin diğer bir alt başlığında ise: ‘Sözel istem uygulanması gereken durumlarda uyulması gereken kurallar asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde belirlenmelidir: Hangi durumlarda sözel istem uygulanabileceği, sözel istem ile uygulanamayacak ilaçlar (örneğin, yüksek riskli ilaçlar sözel istem ile uygulanamaz), sözel istem yapılması ve istemin uygulanması durumunda dikkat edilecek hususlar ve sözel istemlerin en fazla kaç saat içerisinde yazılı hale getirilmesi gerektiği.’ ibareleri bulunmaktadır. Görüldüğü üzere, yazılacak olan prosedür ve talimatların ana içerikleri, bakanlık tarafından belirlenmiştir. O halde çalışan ve hasta güvenliği bakımından söz konusu düzenlemeler, ilgili kurum veya kuruluşlar tarafından yazılmalı ve sahada uygulanabilmesi için de gerekli tüm önlemler alınmalıdır.
Somut olay üzerinden değerlendirildiğinde; ihtimaller dahilinde karar vermek gerekir diğer bir deyişle, gerçekten de ilgili ilacı yazacak kadar bir zaman aralığı bulunmuyorsa, hasta güvenliği nedeniyle tüm tedbirler alınarak gereken derhal yapılmalıdır zira yaşam hakkı söz konusudur. Hastanın içinde bulunduğu durum (tanısı, genel durumu vs.) veya hekimin istemi yazılı hale getirmesi için uygun olmaması nedenleriyle, tanı ve tedavi istemleri yazılamayabilir. Örneğin, kardiyopulmoner resüsitasyon (kalp – akciğer canlandırması) derhal yapılması gereken bir uygulamadır. Aslında, aciliyeti tıp bilimi belirleyecektir. Somut örnekteki durumda; ilacı yazılı istem yapacak kadar bir zaman olabilir veya olmayabilir. Sözel istemi yapılan ilaç yüksek risklidir, söz konusu ilaçların küçük dozları bile vücutta büyük ve önemli etkiler oluşturabilir, telafisi mümkün olmayabilir dolayısıyla sözel olarak uygulanması, yüksek risk içerir. Her ne kadar ilgili kurum veya kuruluş tarafından yapılan düzenlemede, yüksek riskli ilaçların sözel olarak uygulanmamasına yönelik bir ibare bulunsa da durumun istisnası olabilecektir. İşte bu özel durumların da düzenlenmeye eklenmesi gerekir zira derhal uygulanması gereken kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamasının bile düzenleme örnekleri bulunmaktadır. (3) Somut örnekle bağlantılı olarak istisna durumuna bir örnek verelim; olağanüstü bir durum yaşanmış ve acil servise aynı anda ağır yaralı 10 hasta kabul edilmiştir, ilgili hekim de dahil olmak üzere, gece mesaisindeki tüm hekimler ve diğer birimlerdeki bazı çalışanlar, acil servise destek sağlamaya gitmişlerdir. Böyle bir durumda elbette, servisteki hastanın menfaati bakımından gerekenler, tüm tedbirler alınarak yapılmalıdır başka bir deyişle hastanın ilacı, yazılı istem yapılmadan da uygulanabilmelidir. Hukuki değerlendirmede, olayın içeriği ve bazı ayrıntıları çok önemlidir.
Alınabilecek tedbirlerden bazıları; hastanın kimlik bilgilerinin ve uygulanacak ilacın hekime geri okunması (yüksek sesle tekrarlanması – teyit etme), telefonun hoparlör tuşunun açılarak başka bir hemşirenin de duymasının sağlanması, hastanın yakın takibi amacıyla monitörize edilmesi (bilinç, yaşam bulguları gibi değerlerin anında veya çok sık izlenmesi), uygulama sonucu meydana gelebilecek komplikasyonlar nedeniyle gerekli ekipman ve ilaçların hazır bulundurulması, uygulanmak üzere hazırlanan ilacın başka bir hemşire tarafından da kontrolünün sağlanmasıdır. Vakaya göre alınacak tedbirlere eklemeler yapılabilir.
Çalışan ve hasta güvenliğini sağlamak, ilgili tüm çalışanların ortak hedefidir ve gereğinin yapılması için başta idare olmak üzere, ilgili tüm çalışanlar eylemlerini aynı amaçla gerçekleştirmelidirler.
Öncelikle, tanı koymak için yapılan uygulamalar (gerekli bir takım testler) ve tedavi uygulamaları neden yazılı olmalıdır, bunun önemi üzerinde biraz duralım. Yazılı tanı ve tedavi istemi, hekimin bir kararıdır, yaptığı muayene sonucu hastaya yapılması gerekenlerin listesidir. Söz konusu liste, tek bir ilaç uygulamasından da oluşabilir. Hekim zihnindeki uygulamaları ilgili forma veya bilgisayar ortamına aktarmazsa, hemşirenin veya ilgili diğer uygulayıcıların hata yapma riski yüksek olur zira ilacın adı, dozu, uygulama yolu, uygulanması gereken dozu, uygulama özellikleri (örneğin, 5dk. süre içinde uygula, öncesinde A ilacını yap, idrar çıkışı B ml’den az ise ilacı uygulama vs.) gibi bilgiler, öte taraftan uygulanacak hasta bilgileri (aynı isimden birden çok hasta olabilir, birden fazla hastaya aynı anda tedavi istemi sözel olarak iletilebilir vs.) unutulabilir. Ayrıca sözel ifade yanlış anlaşılabilir. İstemin göz önünde olması hata riskini önemli ölçüde azaltır. Zarar meydana geldiğinde de taraflar arasında: ‘Ben sana, şu ilacı söylemiştim.’, ‘Ben, falanca ilacı dediğinizi duydum.’, ‘Hayır, sen yanlış anlamışsın.’, ‘Eminim, talimatınız şu şekildeydi.’ vs. gibi diyaloglar geçebilecektir.
Hekimin tanı ve tedavi isteminin, hemşire tarafından kural olarak yazılı olarak uygulanması, aslında bir şekil şartıdır. Hukuk, bazı işlemlerin geçerliliği için bazı durumlara bir takım şartlar belirlemiştir, öngörmüştür. Amaçlarından biri de ilgililerin konu hakkında etraflıca düşünmelerini ve son kararlarını vermelerini sağlamaktır.
Yüksek riskli ilaçların önemli etkilerinden dolayı, sözel istemden kaynaklanan riskleri bertaraf etmek amacıyla istemin yazılı olması gerektiğini, idare kararlaştırabilir. Söz konusu rehberdeki ibarenin örnek ve tavsiye niteliğinde olduğunu düşünmekteyiz.
Somut örnekte; öncelikle kuruluşun mevcut düzenlemeleri hakkında (en azından görev, yetki ve sorumlulukları kapsayanlar hakkında) bilgi sahibi olunması gerekir, talimatın yazılı olarak verilememe gerekçesinin öğrenilmesi ve değerlendirilmesi gerekir. Yazılabileceğini Zeynep Hemşire öngörebiliyorsa, ilk olarak durumu söz konusu hekimle paylaşır ve yazılı olarak talimatın verilmesini, kendisinden tekrar talep eder. Bu sırada, durumun önemine ilişkin olarak ekip arkadaşına açıklamalarda bulunabilir. Geri bildirime rağmen ilaç yazılı hale getirilmiyorsa, durum ilgili mesaideki Gözetmen Hemşireye iletilerek (sorumluluğu paylaşmak) ve yukarıda belirtilen gerekli tedbirler alınarak, yapmama nedeniyle hastanın zarar görmemesi için gerekli uygulamalar yapılabilir. Sözel istem olarak yapıldığı (uygulama öncesi) tıbbi kayıtlarda yer almalıdır.
Uygun olduğu ilk fırsatta Zeynep Hemşire, olayı tutanak (en az iki kişinin imzası olmalıdır) veya durum raporu (tek kişinin imzası yeterlidir) şeklinde, ayrıntılarıyla kayıt altına almalıdır. Evrak bu haliyle idareye verilirse amacın, olaydan idarenin haberdar olması istenildiği anlaşılır. Bir dilekçenin ekinde idareye verilirse, hemşirenin olayla ilgili talebinin olduğu sonucuna varılır. Uygulamayla ilgili her hangi bir düzenleme bulunmuyorsa hemşire dilekçesinde, uygulamayla ilgili kuralların belirlenmesine yönelik bir talep oluşturabilir. İlgili düzenleme mevcutsa, sorunu tekrar yaşamamak için talepte bulunabilir. Benzer olayı tekrar yaşandığında, aynı prosedürü uygulayabilir.
Yaşanan sorunlar asla kişiselleştirilmemeli, amacın güvenlik olduğu unutulmamalıdır. Bu bakış açısıyla bakıldığında ve ilgiliye hissettirildiğinde, olumsuz duyguların yerini güven duygusu alır. Sağlık hizmeti sunumu bir ekip işidir. Uygulamalarla ilgili kuralların alışkanlık haline gelmesi çok önemli bir hedeftir. Söz konusu hedef için, ekibin her bir üyesi birbirini koruyup kollamalıdır. İlgili kurallara uymak, büyük bir ölçüde meydana gelebilecek zararlardan korur. Bu nedenle de ekip içi uygun iletişimi sağlamak ve gerekçeleriyle açıklamalar yapmak çok önemli bir husustur.
Temyiz Mahkemesine ulaşan ve hemşirenin, ‘taksirle ölüme neden olma’ suçu ile yargılandığı bir davada; ‘… Sanık …’nun olay günü, bulantı ve kusma şikayeti ile acil servise gelen … ile ilgili olarak nöbetçi doktor olan diğer sanık …’ün yazılı talimat olarak hastaya sodyum bikarbonat uygulanmasını yazdığı, hemşire olan sanık …’nun ise yazılı talimatlara bakmadan kendisine sözlü olarak potasyum enjekte edilmesi söylendiğini ve sözlü talimatlara göre tedavi uyguladığını savunduğu, sanık …’nun tıbbi gereklere aykırı şekilde hastaya damar yolu ile 5 ampul Potasyum enjekte ettiği, …’ (4) ibareleri bulunmaktadır. Görüldüğü üzere; genel ve istisna kurallara uymak, söz konusu kuralların ilgili herkes bakımından alışkanlık haline gelmesi ve mutlaka uygulanması çok önemli bir konudur. Nasıl olsa bir şey olmaz düşüncesiyle hareket etmenin sonuçları, zarar meydana geldiğinde çok ağır olabilecektir.
Somut örnekte (ilk), çok farklı ihtimallerin yaşanabileceğini öngörmekteyiz ancak kafa karışıklığına yol açmamak için söz konusu ihtimalleri, farklı örnekler üzerinden açıklayacağız. Yeri geldiğinde de 1. ve 2. örneğe atıfta bulunarak, daha açık bir şekilde anlaşılmasını hedeflemekteyiz.
Kaynaklar
Bilgilerinize saygılarımla sunarım.
Uzm. Hemşire Mehtap Tekin
