(Gerçek olaylardan esinlenilmiş kurgu bir hikâyedir)
Sabah saat 08.10.
Ameliyathane koridoru her zamanki gibi soğuk ve sessizdi. Dışarıdan bakıldığında burası kusursuz bir düzenin hâkim olduğu bir yer gibi görünürdü. Kapılar otomatik açılır, herkes steril alan çizgilerine dikkat eder, listeler dakik çalışırdı.
Ama bu düzenin içinde görünmeyen bir şey vardı.
Risk.
O gün ameliyathaneye ilk kez büyük bir vakaya girecek olan Zeynep hemşire, eldivenlerini giyerken içindeki tedirginliği bastırmaya çalışıyordu. İki yıldır KBB ameliyatlarında çalışıyordu ama bugün girilecek ameliyat farklıydı. Genel cerrahinin , Büyük bir onkolojik operasyonu. Daha önce geldiği hastanede tüm branşlarda rotasyon görmüştü. Ancak 2 yıl gibi uzun bir süredir kulak burun boğaz cerrahisinde kelimenin tam anlamıyla uzmanlaşmış bir ameliyat hemşiresi olmuştu.
Cerrahlar hazırdı. Anestezi hazırdı.
Saat 08.30’da kapı kapandı , malzemeler sirküle hemşire Firuze tarafından başlandı masaya açılmaya… Koter,aspiratör,Anastomoz süturları, spançlar sırayla birikti masasında.. Asistan hekimler, cerrahın trafikte sıkışıp kaldığını ve gergin olduğunu konuşurlarken, akşamı yeterince uykusuz geçiren Zeynep hemşire, masaya bu ameliyat için hangi cerrahi aletleri çıkaracağını bilmediğinden, tüm seti masaya döktü. Bir yandan kaygılı iç sesi, diğer yandan cerrahın gerginliğinden çekinen ve şimdiden baskı hisseden asistan hekimlerin ameliyat konuşmaları arasında, anestezi teknikeri hastanın hazır olduğunu söyledikten sonra ;
-Ameliyat başladı. Asistan hekimler, uzmanları gelinceye kadar bistüriyi vurdular.
Öğleye Doğru
Trafik nedeniyle ameliyata 1 saat gecikmeli gelen cerrah sonunda yıkanıp odaya geldi, eldivenlerini giydirirken son derece gergin hisseden Zeynep hemşire : – doktor bey bu ameliyata ilk kez giriyorum. Sirküle hemşire arkadaşım da aynı şekilde bu ameliyata hiç girmediğini söyledi. Akışı bilmiyorum ama elimden geleni yapacağım… dedikten sonra bir şekilde cerrahi bir şekilde ilerliyordu .. Saatler ilerledikçe ameliyat büyüdü. İçerideki ekipten bazıları değişti, başka cerrahlar vakaya dahil oldu. Kanama vardı .. Asistan hekimlerin çoğu vakadan çıktı. Öğle arası yaklaşırken sirküle hemşire Firuze kısa süreliğine dışarı çıktı. Firuze hemşire , Zeynep hemşireye göre çok daha kıdemliydi. Meslekte 21.yılıydı. Mesleki deformasyon ya da yılların verdiği yorgunluk mudur bilinmez artık vücudu ameliyatlara girmeyi eskisi gibi kaldırmıyordu. Öğle yemeği arası başlayınca Firuze hemşire bir süre kayboldu .
Ameliyathanelerde bazen saniyeler bile önemlidir.
Tam o sırada cerrah yüksek sesle konuştu:
“Frozen gönderiyoruz.” Acil göndermemiz gerekli, bu çıkan ilk frozen.
Frozen… yani ameliyat sırasında alınan dokunun hızlı patolojik değerlendirmesi.
Numune hızla kaplandı, steril kaba aktarıldı ve teslim edilmek üzere sirküle hemşire beklenmeye başlandı. Ameliyat salonunda gerginlik başladı. Odada, frozenı götürecek uygun kimse yoktu. Odadan dışarıya çıkamayan Zeynep hemşire, telaşlı şekilde koridora bakınıyordu. Çaresizce hissettiği o dakikalarda, birinin geçmesini beklemeye başladı ..
Koridordan geçen hemşire Merve, elindeki kabı beklerken görünce refleksle hareket etti. Ona göre bu sıradan bir patoloji örneğiydi. Merve hemşire: ver ver patolojini ben göndereyim. Barkodu da üstünde zaten hallderim dedi. Zeynep hemşire, vakanın gerginliğinden ve içerideki cerrahın : Zeyneeep şu ekartörü ver artık lütfen! Diye bağırmasından hızlıca masasına ve alana geri dönmek zorunda kaldı.- Frozen örneği gitti mi ? -Gitti hocam… demek zorunda kalan Zeynep hemşire, çok ilginçtir ki daha önce hiç frozen göndermediğini hatırladı. Acaba ekstra bir işlem yapılıyor muydu? Ameliyat ortasında bu denli gergin bir cerraha bunu sormayı aklından bile geçirmedi. Hiyerarşik baskıların olduğu ameliyathane ortamlarında maalesef bu durumlar çoğunlukla malpraktise davetiye çıkarıyor.
Merve hemşire hemen patoloji koridorundandaki masadan formaldehit almaya gidiyordu.
O an farkında değildi kimse neyin ne gönderildiğinden .. . Fakat o kaba formaldehit girdiği an ,frozen incelemesi yapılamazdı.. Bir şekilde formaldehit eklenmişti..
O hareket, ameliyathanedeki dengeleri bozacak bir zinciri başlatmıştı. (Frozen’a asla formaldehit konulmaz!…)
İçeride Kimse Fark Etmedi
Frozen sonucu gecikiyordu.
Cerrah sabırsızlandı. Gerginlik iyice büyüdü. 1 saate yakın süre geçmişti ama ne bir telefon geldi ne de odaya gelen..
Patoloji arandı.
Ve o korkunç gerçek ortaya çıktı.
Frozen numunesine formaldehit eklenmişti.
Bu artık frozen değildi.
Numune sabitlenmişti.
Yani hızlı patolojik değerlendirme artık yapılamazdı.
Ameliyathanede kısa bir sessizlik oldu. Tüm ekip birbirine bakarken, cerrahı asiste eden asistan doktorlar tek kelime edemedi. Yutkundular.. Ekartörü çeken elleri titriyordu. Cerrahın birazdan öfke patlaması yaşayacağından vakaya odaklanmakta zorlanıyolardı..
Sonra ameliyat devam etti. Zeynep hemşire, ne olduğunu anlayamadığı bir anda, ilk girdiği meme ameliyatında frozen gönderdiği anı hatırladı. Tabi ya, frozen materyaline asla formaldehit konmazdı. Çalışmaya ilk başladığı zamanlardı… Ancak uzun süredir frozen göndermeyince o anki gerginlikten unutmuştu ..
Ama o sessizlik aslında başka bir şeyin başlangıcıydı. Uzun bir süre sessizlik korundu …
Öğleden Sonra
Ameliyat uzadı.
Ekip değişecekti.. Yemekten gelen Firuze hemşire vakayı devir aldı. O yokken odada neler olduğundan habersizmiş gibiydi tavırları.. Firuze hemşirenin son zamanlarda yaşadığı olaylar nedeniyle ameliyatlara daha özensiz giriyordu. Geçen hafta spanç sayımını eksik teslim ettiği nöbetçi hemşireler tarafından şikayet edilmişti. Vakaya girdiğinde sadece spançlara baktı, şöyle bir gözüyle saydı. +Çıkabilirsin Zeynep, eline sağlık .. dedikten sonra Zeynep hemşire üzerindeki göl gibi ıslanmış ameliyat formasını çıkarırken, tıpkı savaştan çıkmış bir asker gibi hissediyordu kendini. 4 saattir ameliyattaydı ancak 4 aydır o ekiple ayakta ameliyata girmiş gibi tüm vücudu kasılmıştı ..
Zeynep hemşire koştura koştura patoloji laboratuvarına indi. Oradaki görevli hekime durumu sordu. +Gönderilen frozen kabının içine formaldehit eklemişsiniz hemşire hanım, teslim edilen formlarda adınız geçiyor. Sorumlu hemşirenize gerekli bildirimler yapıldı. Bu frozen, ameliyat olan adli hasta için çok önemliydi. İlk frozen sonucu ameliyatın gidişatını belirleyecekti.. dedi .
Kafasından kaynar su dökülen Zeynep hemşire, ameliyattayken nasıl olur da patolji defterine kendisinin ismi yazılır şok oldu. Yukarı çıktı, patoloji teslim koridoruna ilerledi. Memura eğilerek, – 1 saat önce 3 nolu salondan frozen gönderildi sanırım. Kim göndermişti hatırlıyor musunuz ? dedi .
Memur bey; maalesef ben yemek arasındaydım. O sırada yerime bakan arkadaş lavabodan geldiğinde fark etmiş ,içinde formaldehit eklenmiş şekilde görünce patoloji kısmına eklemiş. Patolojiden telefon gelince, olay çözüldü ve maalesef numune incelemeye gidemedi. Dedi ..
Durum gittikçe tuhaflaşıyordu. Merve hemşireyi aradı fakat telefonu kapalıydı. Teslim defterine baktığında, gerçekten kendisinin ismi yazılmıştı. Merve hemşirenin ameliyat salonuna giderken, koridorda morali bozulan ve ağlamaklı yüz ifadesiyle Fatma hemşireyi gördü. Mervenin babannesi vefat ettiği için acil gelen telefon nedeniyle saatlik izin almıştı. Fatma hemşire: bende setimi teslim ederken merveyi gördüm, elinde bir patoloji kabı vardı firuzeye verdi. Kendisi koşa koşa çıktı. Babannesi ölmüş sanırım, hay allah kötü oldu üzüldüm.. dedi .
Olay çok karmaşık bir hal alıyordu. Öğle yemeğinde sanarken, meğer patoloji kabına formaldehiti Firuze hemşirenin koyma ihtimali çok düşündürücü ve korkutucuydu. .
Akşam nöbetçi ekip geldi. Ameliyat halen devam ediyordu. Ekip çok yorulmuştu. Masalar ve yerler kanlar dolusu kompresler ve spançlarla kaplanmıştı. Nöbetçi hemşirenin bu vakayı teslim alması kesinlikle kısa sürmeyecekti.. 250 ye(adet) yaklaşan spanç, 45 adet kompres vardı. Boy boy doku ve kültür örnekleri karmakarışık masaya yayılmıştı.
Hiç kimse o günün ilerleyen saatlerinde bir başka hatanın fark edilmediğini bilmiyordu.
Spanç sayımı.
Ameliyat sonunda yapılan sayımda bir tutarsızlık vardı. Sayım tutanağında 250 spanç yazıyordu fakat sayılan spanç sayısı 248 idi..
Ama ameliyat uzun sürmüştü. Herkes yorgundu.
Bir noktada “sayım tamam” denildi…
Hasta kapatıldı. Ameliyat yaklaşık 14 saat sürmüştü. Kimse içeride 1 dakika daha durmaya toleranslı değildi.
Günler Sonra
Hasta taburcu edildi.
Ama birkaç hafta sonra tekrar hastaneye geldi.
Şiddetli karın ağrısı ve enfeksiyon bulgularıyla..
Yapılan görüntülemede ameliyat sahasında bir yabancı cisim görüldü.
Bir spanç yumağı …
Ameliyathanede unutulmuştu. 4 kişinin devir aldığı ameliyat… Sorumluluğun kimde nerde nasıl başladığı belirsiz. Fakat vakayı kapatan ve en son giren nöbetçi hemşire Pakize, paniklemeye başladı. Tüm ameliyathane bu vakayı konuşur oldu .
Sonra Adli Süreç Başladı
Dosya açıldı.
İfadeler alındı.
Herkes birbirine baktı. Whatsapp grubu karıştı..
Zeynep hemşire ilk kez böyle bir soruşturmanın ortasındaydı.
Cerrahlar ifade verdi.
Hemşireler ifade verdi.
Koridordan geçen ve frozen numunesine formaldehit eklendiği bilinen şüpheli hemşire Merve de ifade verdi. Fakat bu olaylar sırasında yemekte olduğu bilinen Firuze hemşirenin adı asla geçmiyordu. Tek ispat kaynağı, setini teslim ederken elinde patoloji kabıyla onu gördüğünü beyan eden Fatma hemşireydi.
Soruşturma genişledi.
Sorumlu hemşire Ayşe Hanım da ifadeye çağrıldı.
Tecrübesi vardı.
Ama ameliyathane listesini o hazırlamıyordu.
Görevi başka bir hemşireye devretmişti.
Bunu ekip içinde açıkça paylaşmamıştı.
Ve şimdi herkes aynı sorunun içinde sıkışmıştı.
Ameliyathaneler
Hastanelerin en güvenli görünen yerleri…
Ama aynı zamanda en kırılgan yerleri.
Burada yapılan tek bir hata bazen yıllarca süren davalara dönüşebilir.
Bir spanç.
Bir formaldehit damlası.
Bazen eksik tek bir sayım..
Ve sonra…
Dosyalar, bilirkişi raporları, mahkeme salonları, adliye koridorları.. Yıllarca sürebiliyor.. Bu duruma düşmek sanıldığından çok daha zor geçebiliyor. Masumluk karinesi, hukuken bir kişinin hüküm giyene kadar suçsuz sayılması bile olsa, bu iddialarla karşı karşıya kalmak mesleki motivasyonu oldukça düşürebilici olabiliyor.
Ameliyathanelerde işlenebilecek bazı suç tipleri; Taksirle Yaralama, taksirle öldürme kasten yaralama ve kasten öldürme olabilmektedir. Frozen’ı Firuze hemşire göndermiş olmasına rağmen, resmi kayıt defterine başka bir kişinin ismini yazmış dolayısıyla Resmi Belgede Sahtecilik suçu da gündeme gelebilecektir. Bu konular başka bir yazında daha teferruatlı ve özetle işlenecektir.
Son söz
Ameliyathanede çalışan insanlar kusursuz değildir.
Ama sistem kusursuz olmak zorundadır.
Çünkü bazen bir hatanın bedelini sadece hasta değil…
O odada çalışan herkes öder…
Ameliyathanede yapılan hatalar çoğu zaman tek bir kişiye ait değildir. Ama mahkeme salonunda herkes aynı soruyla karşılaşır :
‘BU HATANIN SORUMLUSU KİM?’
Bu hikayenin devamı devam yazısı olarak sonlandırılacaktır..
