Değerli sağlık çalışanları ve kıymetli okurlar,
Ameliyathaneler, dışarıdan bakıldığında yalnızca cerrahi operasyonların gerçekleştiği steril alanlar gibi görünse de arka planda saniyelerle yarışan kararlar, eksik personelle tamamlanmaya çalışılan ekipler, eğitim sürecindeki asistan hekimler, ilk kez karşılaştığı yüksek riskli ameliyatlara giren fedakar ameliyat hemşireleri ve çoğu zaman görünmeyen bir organizasyonel yük bulunmaktadır.
Modern sağlık hizmeti dediğimizde artık yalnızca bireysel mesleki beceriler değil, ekip çalışması, gözetim, denetim ve koordinasyonla yürütülen çok katmanlı bir hizmetten bahsediyoruz. Ancak hukuki sorumluluk tartışmaları gündeme geldiğinde çoğu zaman yalnızca ‘işlemi yapan kişi’ görünür hale gelmekte, organizasyon kusuru, denetim eksikliği ve sistemsel sorunlar gibi faktörler görünmez olabilmekte ve geri planda kalabilmektedir.
Özellikle uzmanlık eğitimi sürecindeki asistan hekimlerin ilgili öğretim üyesi yahut uzman hekim gözetimi olmadan ameliyata katılması, yüksek riskli cerrahi işlemlerde deneyimsiz personellerin görevlendirilmesi yalnızca tıbbi değil, aynı zamanda idari ve hukuki sorumluluk tartışmalarını beraberinde getirmektedir.
Günümüzde birçok sağlık kurumunda; artan hasta yükü, yetersiz personel sayısı, uzman hekim eksikliği ve yoğun çalışma temposu nedeniyle sağlık hizmeti çoğu zaman ideal koşulların dışında yürütülmeye çalışılmaktadır. Fiilen her ameliyatta ilgili uzman hekimin birebir sahada bulunabilmesi yahut tüm ekip organizasyonunun eksiksiz şekilde sürdürülebilmesi her zaman mümkün olamamaktadır. Nitekim sağlık sisteminin önemli bir kısmı, yoğun iş yükü altında görev yapan asistan hekimler, hemşireler ve diğer sağlık çalışanlarının özverili çabalarıyla ayakta tutulmaktadır. Ancak sağlık çalışanlarının bu fedakârlığı, organizasyon ve denetim yükümlülüğünü tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Özellikle yüksek riskli cerrahi işlemlerde hasta güvenliğinin korunabilmesi adına yeterli uzman personel planlamasının yapılması, ekip organizasyonunun güçlendirilmesi ve nitelikli kadro ihtiyacının karşılanması sağlık hizmetinin sürdürülebilirliği bakımından önem taşımaktadır.
Yargıtay, tıbbi malpraktisi tıbbi uygulamalarda bulunan doktor ve sağlık mesleği mensuplarının mesleğin gerektirdiği ortalama(standart) dikkat ve özeni göstermemesi nedeniyle yapılan hatalar” olarak tanımlamakta, bunu “deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi, hekimliğin kötü uygulanması” şeklinde somutlaştırmaktadır . Komplikasyon (öngörülemeyen ve standartlara uygun davranışa rağmen ortaya çıkan zarar) ile malpraktis arasındaki ayrım, sorumluluğun doğup doğmamasının kilit noktasıdır
Sağlık kuruluşunun (özel veya kamu) kusuru iki ayrı eksen üzerinden tartışılır. Organizasyon kusuru, kuruluşun ameliyathane, personel, ekipman ve gözetim mekanizmalarını gerektiği gibi kuramamasıdır; bu kusur özel hastaneler bakımından TBK m. 49 vd. ve vekâlet hükümleri çerçevesinde değerlendirilir. Hizmet kusuru ise kamu hastaneleri ve idarece sunulan sağlık hizmetinin “kötü işlemesi, geç işlemesi veya hiç işlememesi” halinde ortaya çıkar; idari yargıda tam yargı davasına konu edilir , . Bilirkişi raporlarında bu ayrım belirleyicidir; nitekim Yargıtay 3. Hukuk Dairesi’nin onadığı bir kararda Adli Tıp 7. İhtisas Kurulu raporuna dayanılarak “sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde hastanenin organizasyon hatası saptanmadığı” tespit edilmiş ve dava reddedilmiştir.(bkz: Yargıtay 3. Hukuk Dairesi E. 2024/1344 K. 2025/1284)
Cezai sorumluluk yönünden temel ölçüt taksirdir. Yargıtay Ceza Genel Kurulu’nun yakın tarihli kararlarında, taksir sorumluluğunun “failin yaptığı davranışın bir neticeye sebebiyet verebileceğinin bilinebilme imkânı” yani öngörülebilirlik üzerinden kurulduğu vurgulanır; öngörülebilirliğin yokluğunda kaza veya tesadüften söz edilir, taksir oluşmaz , , . Taksirin somut belirlenmesinde failin kendi yetenekleri, algılama gücü, tecrübeleri, bilgi düzeyi ve içinde bulunduğu koşullar altında, objektif olarak var olan dikkat ve özen yükümlülüğünü öngörebilecek” durumda olması aranır . Bu ölçüt asistan hekim için ayrı, uzman için ayrı bir değerlendirme yapılmasını zorunlu kılar. Ceza hukuku doktrininde taksirli sorumluluğun oluşması için aranan spesifik koşullar, somut olayın özelliklerine göre derinlemesine incelenmelidir. Ancak konumuz genel olarak sağlık hizmetinin organizasyonu olduğundan, ceza hukukunun bu hassas ve teknik detaylarını –işin asıl icracısı olan ceza hukukçularına saklı tutarak– şimdilik genel bir çerçeveyle sınırlandırmak daha doğru olacaktır..
Tıpta uzmanlık öğrencisi – asistan hekim, hem öğrenci hem de hekim sıfatını taşıyan ikili bir hukuki konumdadır. Asistan; 1219 sayılı tababet ve şuabatı sanatlarının tarzı icrasına dair Kanun anlamında tıp diplomasına sahip olduğundan tabip sıfatını haizdir, fakat uzmanlık dalında henüz yetkili uzman olmadığından sorumluluğu eğitici kadronun gözetimi ile sınırlanmıştır. Bu nedenle asistanın bağımsız (denetimsiz) cerrahi müdahalesi, hem kişisel cezai sorumluluğu hem de kurumun organizasyon kusuru bakımından sorgulanacaktır.
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 22.03.2011 tarihli ve 2011/19 sayılı Genelgesi’nde, tıpta uzmanlık öğrencilerinin ve pratisyen hekimlerin, eğitim sorumluları veya ilgili uzmanların nezareti olmaksızın uzmanlık bilgi ve becerisi gerektiren uygulama ve müdahalelerde bulunmalarının hukuka aykırı olduğu açıkça belirtilmiştir. Yine 28.09.2012 tarihli Genelge’de asistanların eğitim gören konumunda bulunduğu, uzman yetkisine sahip olmadıkları ve uzmanlık bilgi ve becerisi gerektiren tıbbi uygulamaları tek başlarına yapmalarının uygun olmadığı vurgulanmıştır.
Bu düzenlemeler, asistan hekimin cerrahi sürece hiç katılamayacağı anlamına gelmez elbette. Aksine uzmanlık eğitimi, uygulama içinde öğrenmeyi de gerektirir. Ancak bu eğitim süreci, gözetim ve denetim yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz. Asistan hekimin ameliyathanede ve cerrahi işlemlerde bulunması olağandır; fakat uzmanlık gerektiren müdahalenin, ilgili eğitim sorumlusu veya uzman hekim bilgisi ve sorumluluğu dışında yürütülmesi hasta güvenliği bakımından ciddi bir risk alanı oluşturur.
Danıştay 10. Dairesinin E.2019/5498, K.2021/1481** sayılı kararında da benzer bir değerlendirme yapılmıştır. Karara konu olayda, yapılan cerrahi müdahale tıp kurallarına uygun bulunmuş ve meydana gelen tablo komplikasyon olarak değerlendirilmiştir. Ancak ameliyatı gerçekleştiren hekimin henüz uzmanlık eğitimini tamamlamamış olması nedeniyle, uzman gözetimi ve mevzuata uygun hizmet organizasyonu ayrıca tartışılmıştır. Mahkeme, hizmetin mevzuata uygun yürütülmemesini idarenin sorumluluğu bakımından dikkate almıştır.
** (Danıştay kararına konu olan olayda; akut apandisit tanısıyla ameliyata alınan hastaya, uzmanlık eğitimi devam eden bir asistan hekim tarafından apendektomi uygulanmış, ameliyat sonrası gelişen ince bağırsak perforasyonu ve intraabdominal enfeksiyon nedeniyle hasta yeniden opere edilmiştir. Adli Tıp raporlarında gelişen tablonun komplikasyon niteliğinde olduğu ve cerrahi müdahalenin tıp kurallarına uygun gerçekleştirildiği belirtilmiş; ancak ameliyatı gerçekleştiren hekimin henüz uzmanlık eğitimini tamamlamamış olması nedeniyle, uzman gözetimi ve hizmet organizasyonu ayrıca hukuki değerlendirme konusu yapılmıştır. Mahkeme, uzmanlık bilgi ve becerisi gerektiren müdahalelerin uzman nezaretinde yürütülmesi gerektiğine ilişkin Sağlık Bakanlığı genelgelerine atıf yaparak, sağlık hizmetinin mevzuata uygun şekilde organize edilmediği sonucuna ulaşmıştır.)
Bu kararın önemi şuradadır: Her olumsuz tıbbi sonuç doğrudan malpraktis anlamına gelmez. Ancak tıbbi müdahale teknik olarak doğru yapılsa bile, hizmetin organizasyonu mevzuata uygun değilse idarenin sorumluluğu gündeme gelebilir. Başka bir ifadeyle sorun her zaman “kim hata yaptı?” sorusuyla sınırlı değildir; bazen asıl mesele “bu hizmet hangi organizasyon içinde yürütüldü?” sorusudur.
Aynı yaklaşım ameliyathane hemşireliği bakımından da önemlidir. Cerrahi süreç yalnızca cerrah ve asistandan ibaret değildir. Steril hemşire, sirküle hemşire, anestezi ekibi, teknisyenler, yardımcı personel ve ameliyathane yönetimi birlikte güvenli cerrahi hizmetin parçalarını oluşturur. Sayım süreçleri, kayıtların tutulması, steril alanın korunması, hasta teslimi, numune takibi, malzeme hazırlığı ve ekip içi iletişim hasta güvenliğinin ayrılmaz unsurlarıdır.
Özellikle örneğin organ ve doku nakli gibi yüksek riskli ameliyatlarda ekip yeterliliği ve donanımı daha da kritik hale gelir. Bu tür işlemler, sıradan bir cerrahi organizasyon mantığıyla yürütülemez. Nitekim 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun’da; organ ve doku alınması, saklanması, nakli ve transplantasyon işlemlerinin ancak Sağlık Bakanlığı tarafından yetkilendirilmiş, gerekli uzman personel ve donanıma sahip kurumlarda gerçekleştirilebileceği açıkça düzenlenmiştir.
Mevzuatın özel ekip yapılanmasına, koordinasyona ve deneyime önem vermesi de bu nedenle anlamlıdır. Hayatında organ nakli ameliyatına hiç girmemiş bir hemşirenin, yalnızca personel açığını kapatmak amacıyla böyle bir vakaya dahil edilmesi; hem hasta güvenliği hem de çalışan güvenliği bakımından tartışmalı olacaktır
Burada amaç sağlık çalışanlarını hedef göstermek değildir. Aksine, çoğu zaman sistemi ayakta tutanlar yine bu eksik organizasyon içinde çalışan hekimler, hemşireler ve diğer sağlık personelidir. Ancak sağlık çalışanlarının fedakârlığı, idarenin organizasyon yükümlülüğünü ve hukuki sorumluluğunu maalesef ortadan kaldırmaz. Eksik uzman, eksik hemşire, deneyimsiz ekip veya plansız görevlendirme nedeniyle ortaya çıkan risklerin yalnızca sahadaki personele yüklenmesi hakkaniyetli değildir.
Ameliyathanede güvenli hizmet, yalnızca bireysel dikkat ve özenle sağlanamaz. Doğru kişinin doğru vakada, doğru ekip içinde, doğru gözetim ve yeterli sayıdaki ekibin yeterli deneyimle görevlendirilmesi gerekir. Aksi halde hukuki sorumluluk yalnızca bistüriyi tutan elde değil; o eli hangi koşullarda ameliyathaneye sokan organizasyonda da aranmalıdır.
Sonuç olarak hukukun primer amacı , yalnızca hata yapan kişiyi cezalandırmak değildir. Asıl mesele; eğitim, yetki, denetim, ekip yeterliliği ve hasta güvenliği arasındaki hassas dengeyi kurabilmektir. Çünkü ameliyathanede güvenli cerrahi, bireysel kahramanlıklarla değil, doğru kurulmuş bir sistemle mümkündür.
NOT: Bu yazıda yer verilen değerlendirmeler; sağlık hukuku alanındaki akademik çalışmalar, incelenen yargı kararları, ilgili mevzuat -yönetmelik düzenlemeleri, alınan eğitimler ve sağlık hizmet sunumuna ilişkin sahadaki gözlem ve deneyimlerin bir bütün olarak yorumlanması sonucu kaleme alınmıştır. Yazının amacı herhangi bir kişi veya kurumu hedef göstermek değil; sağlık hizmetlerinde hasta güvenliği, ekip organizasyonu ve hukuki sorumluluk alanlarına ilişkin genel bir farkındalık oluşturmaktır. Somut olayların kendine özgü koşulları bulunabileceğinden, hukuki uyuşmazlıklarda mutlaka alanında uzman bir sağlık hukuku profesyoneline başvurulması gerektiği unutulmamalıdır.
**Görsel: Google Gemini Yapay Zeka ile oluşturuldu.
